Prurito Vulvar
Dr. Alejandro M. Salvó para Ginecosalud
Comúnmente llamado picazón. El prurito es la particular sensación de inflamación que conlleva al deseo de rascar la zona afectada.
El prurito vulvar, es uno de los motivos más comunes de consulta a médico ginecólogo. Afecta a mujeres de todas las edades, siendo muchas las causas que lo pueden originar. Muchas veces se acompaña de ardor y dolor local. El rascado intenso, generalmente nocturno, puede ocasionar lesiones secundarias ocasionadas por el traumatismo de las uñas o el frotamiento intenso.
Es muy importante destacar que nunca debe desestimarse ni automedicarse el prurito vulvar. Este puede verse relacionado, en ocasiones con enfermedades graves de la vulva.
El origen más frecuente es generalmente una afección benigna y pasajera, ocasionalmente acompañada por flujo, pero existen muchas causas que deben ser descartadas por su médico, a saber:
1. Hongos
2. Alérgicas
3. Parasitosis
4. Herpes
5. Psoriasis
6. Diabetes
7. Mala higiene
8. Incontinencia urinaria
9. Atrofia
10.Medicamentosas
11.Causas psicológicas
12.Enfermedades de la piel o mucosa vulvar no cancerosas
13.Enfermedades de la piel o mucosa vulvar precursoras de cáncer
14.Cáncer de la vulva
15.Sin causa aparente
1.Hongos
El síntoma característico es el prurito y/o ardor que puede ser desde leve a intenso. Es común que se acompañe con flujo vaginal blanco, con aspecto de leche cortada. Los signos locales son la inflamación de la vulva con enrojecimiento e incluso hinchazón de la zona. Pueden producirse fisuras las cuales producen dolor al contacto con el agua o la orina.
Los hongos o micosis son una patología muy frecuente en mujeres de todas las edades y son infecciones oportunistas. Esto significa, que para poder infectarse con hongos, deben darse ciertas condiciones en el huésped (paciente) que deterioren al menos transitoriamente su estado inmunológico o del ecosistema local. Este quebrantamiento puede darse por causas generales o locales.
La vagina y la vulva son órganos que normalmente se encuentran colonizados por bacterias y hongos de manera similar a lo que ocurre con las otras cavidades del cuerpo. Los microorganismos involucrados en esta convivencia, se encuentran en un equilibrio ecológico sensiblemente inestable. Los hongos vaginales, especialmente la Cándida Albicans se encuentra colonizando la vagina de casi un 50% de la población. El intestino es un reservorio natural de la Cándida y la colonización del ano a la vagina es frecuente. Cualquier factor local o sistémico que rompa el equibrio ecológico podrá determinar que la balanza se incline hacia un mayor desarrollo de la flora micótica local o infectante.
La transmisión sexual es también una vía de contaminación y de infección. Aumenta el riesgo las relaciones ano-genitales.
Los factores que pueden producir estos cambios a nivel general son por ejemplo el estado premenstrual (muchas mujeres refieren prurito vulvar en forma habitual antes de menstruar) el embarazo o algunas enfermedades como la diabetes, problemas oncológicos y el SIDA. El tratamiento de otras patologías con corticoides o drogas inmunosupresoras también alteran el ecosistema local. El uso de antibióticos para tratar infecciones respiratorias, urinarias, dentales o de otras localizaciones es motivo suficiente para alterar la flora vaginal y hacer que los hongos proliferen generando las típicas molestias. El estado premenstrual, los cambios climáticos, el cambio de hábitos higiénicos, el uso de ropa interior de materiales sintéticos o ropa muy ajustada también son factores predisponentes. Los espermicidas utilizados en los preservativos pueden alterar el medio vaginal facilitando la proliferación micótica.
Para el tratamiento se utilizan cremas y óvulos vaginales en base a dos agentes antimicóticos, la Nistatina y los derivados Imidazólicos ( Miconazol, Clotrimazol, Econazol, etc). Los medicamentos de uso general son menos usados en estas patologías pero el más efectivo y común es el Fluconazol, que se usa en dosis única de 150 mg.
2.Alérgicas
Son producidas por el contacto con algún agente alergénico. La ropa interior de materiales sintéticos, protectores femeninos perfumados, desodorantes íntimos, cremas depilatorias, etc. Cursan con prurito local y muchas veces no presentan enrojecimiento de la zona.
Como tratamiento es fundamental identificar y evitar el contacto con el agente causal y aplicar cremas o lociones con corticoides suaves.
3.Parasitosis
El prurito genital ocasionado por parásitos es generalmente causado por un piojo el PHTHIRIUS PUBIS, conocido como ladilla. Mide entre 1 y 3 mm y se alimenta picando la piel de la zona. Deposita sus huevos o liendres en la base del pelo genital. Estas liendres tienen un periodo de incubación de 6 a 8 días. Se puede encontrar ladilla en otros pelos cortos del cuerpo como axila, pestañas y cejas. Las liendres y los piojos son visibles a simple vista o mejor aún con la ayuda de una lupa.
La transmisión de la enfermedad es generalmente por contacto sexual con una persona infestada o por compartir ropa contaminada.
Como prevención se aconseja tener relaciones sexuales seguras, no tenerlas si se esta infestado, avisar a la pareja si se padece ladilla y no compartir ropa interior. En caso de probarse ropa en una tienda, hacerlo siempre sobre la propia ropa.
El tratamiento se hace con cremas, lociones o champús que contengan Hexacloruro de Benceno, Permetrina o Piretrina. Debe repetirse el tratamiento a los 7 días por la incubación de las liendres. El rasurado de la zona es muy efectivo ya que elimina los huevos alojados en los pelos.
Otra enfermedad que causa intenso prurito es la Sarna o Escabiosis, producida por el SARCOPTES SCABIEI. Este insecto es un ácaro muy pequeño, algo menor a 0,5 mm, no visible a simple vista. Esta enfermedad puede afectar a cualquier persona no importando el sexo, la edad, la condición social ni la higiene personal. Afecta cualquier parte del cuerpo fundamentalmente en las zonas de roce, pliegue, axilas, entre los dedos y la zona genital. Se contagia generalmente por contacto directo o sexual pero no es la única forma ya que puede encontrarse el ácaro o sus residuos en la ropa, sábanas u otros tejidos. Las zonas húmedas facilitan la transmisión de la infestación.
Los parásitos hembra excavan túneles en la piel de la persona infestada donde depositan los huevos y excrementos, estos producen una intensa reacción alérgica local que produce inflamación e intenso prurito fundamentalmente nocturno. Se puede observar en la piel afectada salpullido, los túneles que se ven como finas líneas blancas. Se agrega además, las lesiones producidas por el rascado intenso. Muchas veces las lesiones iniciales se sobreinfectan con bacterias. De los huevos salen las larvas que llegan a la superficie de la piel hasta convertirse en adultos. Desde la contaminación hasta la aparición de los primeros síntomas pueden pasar entre 3 a 5 semanas.
El tratamiento debe se siempre indicado y controlado por un médico especialista. Se realiza utilizando cremas o lociones con Permetrina asociado a tratamientos por vía bucal. Se coloca la medicación en todo el cuerpo desde el cuello hasta las extremidades por la noche, dejando actuar el producto hasta la mañana siguiente quitándolo con el baño corporal. Debe tratarse a todo el grupo familiar y la ropa debe ser lavada con agua caliente y planchada si es posible con vapor.
Las Trichomonas vaginalis son parásitos productores de flujo genital. Este es característico por su color amarillo verdoso y mal olor. Se acompaña generalmente de prurito vulvar y ardor al orinar.
4.Herpes
Si bien la característica clínica del Herpes vulvar es el dolor local, en el estadio inicial de la enfermedad el prurito es el primer síntoma en aparecer. Se acompaña de una particular sensación de quemazón seguida dentro de las primeras 12 a 24 horas de ardor y dolor.
El Herpes genital es una enfermedad viral de transmisión sexual producida por dos tipos de virus herpes. El virus que produce la enfermedad genital es generalmente el denominado Virus Herpes Simple Tipo II (VHS-2) o genital, para diferenciarlo del Virus Herpes Simple Tipo I (VHS-1) que es el bucal o labial. Ambos, el genital y el bucal-labial, pueden infectar indistintamente la región oral o genital. El Herpes bucal no implica un contacto sexual y es generalmente contraído en la niñez. Otro herpes virus conocido, que no es genital, es el Virus Herpes Varicela- Zoster ó Zona (VZV ó VHH-3) productor de la Varicela y del Herpes Zoster o Culebrilla.
La infección se transmite por contacto de mucosas, ya sea genital, anal, bucal o labial con una persona infectada. Las personas portadoras del Herpes Virus pueden transmitirlo, por contacto, aún sin tener lesiones. Fuera del humano el virus no es fácilmente transmisible, ya que se inactiva muy fácilmente en cualquier otro lado.
El signo característico es la ulceración (formación de llagas en forma de pequeños cráteres en la piel o nucosa) de la zona genital acompañado de mucha inflamación local.
Las primeras lesiones aparecen con enrojecimiento de la piel seguida por la formación de pequeñas ampollas que luego se rompen y ulceran. La primera infección (primoinfección) suele ser muy importante con muchas lesiones ulcerativas en la región y con mucho dolor espontáneo o al contacto con el agua o la orina. Si bien las lesiones herpéticas curan espontáneamente en el termino de 7 a 10 días en la primoinfección puede prolongarse por la aparición de otros brotes y la falta total de inmunidad. Las personas infectadas con Herpes repiten varias veces la enfermedad, al principio suelen tener varios episodios anuales que se irán espaciando con el tiempo. La infección queda indefinidamente en el cuerpo pudiendo contagiar aún sin lesiones evidentes. Son frecuentes las recurrencias en períodos premenstruales, asociadas a tratamientos hormonales, estados de inmunosupresión, diabetes y embarazo.
La infección herpética se diagnostica generalmente a través del examen ginecológico. Existen muchas enfermedades con síntomas parecidos al Herpes y sólo un profesional entrenado podrá diferenciarlas. Los signos suelen ser bastante característicos cuando la infección es típica y es observada en el período sintomático por su médico. Se pueden tomar muestras de las lesiones para ser analizadas en laboratorio así como también se puede determinar en sangre la presencia de anticuerpos. Estos últimos sueles ser análisis poco precisos.
Los pródromos son aquellas percepciones de la enfermedad que acontecen antes de los síntomas.
Por ejemplo picazón, sensación de quemazón o ardor en la región antes de aparecer los primeros indicios de la enfermedad. Es muy importante poder reconocer estos pródromos ya que es en este momento cuando la terapéutica puede ser realmente efectiva.
El Herpes puede ir acompañado de decaimiento general importante y fiebre, pero en pacientes con problemas inmunológicos puede ser muy grave.
El Herpes puede ser transmitido al bebé y ser muchas veces mortal para el niño. En las pacientes con embarazos avanzados infectadas con herpes se evitará el parto por vía vaginal prefiriendo en estos casos la cesárea. De todas maneras la infección al recién nacido no es frecuente en el parto.
Como prevención hay que es evitar el contacto con personas infectadas o bien si se está infectado no mantener relaciones sexuales. El preservativo suele ser bastante eficaz pero no garantiza la total protección ya que quedan áreas genitales no protegidas por este.
El Herpes, como la mayoría de las enfermedades virales, no tiene un tratamiento específico y puede permanecer en el humano dentro de las células nerviosas durante toda su vida. Esto hace difícil no sólo su tratamiento sino el alcance de los anticuerpos. Los antivirales como el Aciclovir y el Velaciclovir y el Famciclovir, no curan la enfermedad pero pueden evitar su aparición en el período de los pródromos, pueden disminuir los días de enfermedad o evitar las recurrencias y transmisión del virus en pacientes asintomáticos.
Solamente un médico especialista podrá evaluar e indicar la terapéutica adecuada. Siempre la automedicación o la desatención a la indicación pueden poner en juego la salud del paciente.
Cuando un Herpes se torna recurrente, deberá consultar indudablemente a su ginecólogo. En estos casos se estudiará es estado inmunológico del paciente y los factores asociados a las recurrencias. El tratamiento supresivo que consiste en la administración de determinados medicamentos antivirales durante tiempos prolongados puede ser de utilidad. La mejor manera para prevenir la recurrencia en pacientes no inmunocomprometidos es estar alerta a los pródromos, que permitirá iniciar rápidamente una terapéutica antiviral efectiva y así evitar el comienzo de la enfermedad.
5.Psoriasis
La psoriasis es una enfermedad cutánea que afecta aproximadamente al 2% de la población. Es de origen desconocido. Si bien hay varios tipos la más común está caracterizada por escamas de color plata afectando codos y rodillas, también se encuentra en cuero cabelludo y uñas. Los genitales pueden verse afectados como parte de la enfermedad generalizada o bien localizarse sólo en esta región. En la vulva, debido a la humedad local, se presenta como placas rosas o rojizas con bordes bien definidos circunscriptos por un anillo pálido, afectando los labios mayores, los pliegues inguinales y el monte de Venus.
La psoriasis no es una enfermedad contagiosa ni tiene relación con las enfermedades de transmisión sexual.
El tratamiento es igual al de otras localizaciones debiendo consultar siempre a un médico especializado.
6.Diabetes
Es sabido que alto nivel de azúcar en sangre, en los diabéticos, se asocia con alteraciones inmunológicas. Esto causa una mayor susceptibilidad y frecuencia de infecciones en estos pacientes. Las micosis o infecciones por hongos en los genitales son muy comunes y la vulvitis por esta causa es un frecuente motivo de consulta al ginecólogo.
El tratamiento es el mismo que se realiza en pacientes no diabéticos, pero es fundamental el estricto control de la glucemia ya que se asocia directamente con el aumento de la misma.
7.Mala higiene
Muchas pacientes presentan prurito vulvar ya sea por exceso o por falta de higiene genital. El lavado profuso de la vulva, muchas asociado a agentes irritantes como jabones o antisépticos, modifica la flora habitual generando un campo propicio para el desarrollo de molestas infecciones oportunistas.
La vulva presenta numerosas glándulas de secreción sebácea (cebo, aceite o grasa) sobretodo en la unión de los labios mayores con los menores. Esta secreción sumada a la descamación celular, forman una sustancia pegajosa que se adhiere firmemente en los pliegues de la vulva y clítoris llamada esmegma. El esmegma huele mal, similar al queso y con la falta de higiene puede irritar la piel produciendo prurito. También el lavado excesivo produce irritación de las glándulas sebáceas, aumentado la secreción de esmegma generando así un círculo vicioso.
8.Incontinencia urinaria
La pérdida involuntaria de orina se denomina incontinencia. Cuando la vulva se encuentra expuesta durante mucho tiempo al contacto con la orina se genera una inflamación local que determina prurito o ardor.
9.Atrofia
En la perimenopausia o menopausia bajan los niveles de estrógeno en sangre y los tejidos de la vulva se vuelven más delgados, más secos, menos elásticos con lo cual aumentan las probabilidades de que la mujer padezca una vulvitis. El síntoma inicial es el prurito o el ardor vulvar.
10.Medicamentosas
Muchos medicamentos pueden producir como reacción adversa prurito generalizado o genital. Entre estos, se encuentran los derivados opiáceos (morfina, cocaína, butorfanol), las fenotiazinas, la tolbutamina, las hormonas anabólicas, los estrógenos, la testosterona, la quinidina y otros antimaláricos, el estolato de eritromicina, productos de origen biológico como los anticuerpos monoclonales y vitaminas del complejo B.
Los antibióticos de amplio espectro utilizados en infecciones comunes, modifican la flora habitual vulvovaginal rompiendo el equilibrio ecológico, predisponiendo la infección por hongos los cuales generan prurito vulvar.
11.Causas psicológicas
Estados emocionales como la tensión y la ansiedad se acompañan muchas ves de prurito en cualquier parte del cuerpo y fundamentalmente genital.
12.Enfermedades vulvares no cancerosas.
Son los denominados ¨Trastornos Epiteliales no Neoplásicos de la Vulva¨. Se los llamaba Distrofias Vulvares y se pensaba que estaban relacionados con alguna causa infecciosa o con un déficit de la hormona Testosterona a nivel local. Hoy la causa más aceptada es un trastorno inmunológico localizado en la región vulvar, ano y monte de venus y pliegues inguinales.
Se conocen dos entidades:
12.1. Liquen escleroso
Esta afección comienza con lesiones de color blanco (denominadas leucoplasias) en el epitelio que generalmente producen prurito e incitan a la consulta. Puede aparecer en pequeñas zona o grandes extenciones. Con el tiempo se genera una atrofia con fibrosis de la zona ,borramiento y deformidad de las estructuras anatómicas normales de la vulva y regiones vecinas. En los casos más graves, se produce una fusión central de los labios menores que van cerrando la vulva hasta impedir las relaciones sexuales e incluso el examen ginecológico habitual.
12.2. Hiperplasia Epitelial
Se presenta como lesiones blancas (leucoplasias) en la piel o mucosa vulvar que generalmente producen prurito. Estas manchas son bastantes características ya que adoptan una textura como papel de cigarrillo o mancha de pintura. Esta enfermedad no es tan severa como el liquen escleroso pero muchas veces se asocia a este.
Si bien estas lesiones no son precursoras de cáncer, se estima que un 6% aproximadamente de estas, podrían transformarse en carcinoma. También es sabido que la mayoría de los canceres vulvares están asociados a estas.
El tratamiento se realiza en forma local con cremas a base de corticoides potentes como el Clobetazol . Se utiliza por tiempo limitado o espaciando su aplicación debido a que el uso crónico de esta droga produce adelgazamiento del epitelio por atrofia del mismo. Puede continuarse con Betametasona o Hidrocortisona que son más suaves.
Durante muchos años, los corticoides de aplicación local fueron la primera línea en el tratamiento de las enfermedades cutáneas inflamatorias. Los inmunomoduladores macrolactámicos, como el Tacrolimus (PROTOPIC®) y el Pimecrolimus (ELIDEL®) representan una nueva opción de tratamiento para estas pacientes debido a sus propiedades antiinflamatorias, basadas en la inhibición de mediadores proinflamatorios en células T colaboradoras, células cebadas y basófilos presentes en estos padecimientos. Los inmunomoduladores no producen atrofia y pueden usarse por tiempo prolongado. El tacrolimus es tan efectivo como los corticoides potentes y más eficaz que los corticoides suaves. El Pimecrolimus es menos eficaz que los corticoides de alta potencia.
13.Enfermedades precursoras de cáncer
Existen enfermedades de la vulva que son precursoras de cáncer. Tratadas a tiempo y adecuadamente se evita su progresión.
El síntoma más relevante es el prurito vulvar. Debido a que muchas veces se minimiza esta afección, el prurito es tratado sintomáticamente demorando así el diagnóstico y el tratamiento. Por esta causa, nunca debe demorarse la consulta con el médico especialista.
Estas lesiones se denominan VIN (del ingles Vulvar Intraepithelial Neoplasia o Neoplasia Vulvar Intraepitelial), Según su gravedad se denominaban VIN 1, VIN 2 y VIN3. Las lesiones VIN 1 no debían estar en este grupo ya que no son precursoras de cánceres, si bien es cierto que podrían progresar a VIN 2 y posteriormente a VIN 3 o asociarse a estas. En la nueva clasificación del año 2003 la ISSVD (International Society for the Study of Vulvovaginal disease) quitó al VIN 1. A partir de ese momento quedo establecido que las lesiones precursoras de cáncer se clasificaban de la siguiente manera:
VIN indiferenciado
Comunes en mujeres jóvenes, que son las asociadas al virus HPV
VIN diferenciado
Generalmente afecta a mujeres mayores, no están relacionadas con el virus HPV y se las puede encontrar asociadas a otras enfermedades vulvares, como el Liquen escleroso y la Hiperplasia Epitelial
VIN NOS (Not Otherwise Specified, especificado de otra manera)
Dentro de esta se encuentran las lesiones con cambios pagetoides ( ver enfermedad de Paget de la vulva) y los VIN no clasificables (se observa VIN diferenciado y HPV por lo cual no se encuadra en ninguna de las anteriores)
14.Cáncer de la vulva
La manifestación del cáncer de vulva esta determinada generalmente por la presencia de lesiones en la piel de la vulva de color blanquecino o rojizo que pueden ir acompañadas de prurito y/o sangrado. Muchas veces el prurito es el síntoma inicial que determina la consulta al médico ginecólogo otras veces son los cambios en la textura o coloración de la piel. El lugar más frecuente de aparición es sobre los labios mayores, luego en los labios menores seguido por la región del clítoris y la uretra.
El melanoma es un tumor canceroso de la vulva que puede presentarse como un módulo o placa, pigmentado o no y puede ser causa de prurito vulvar.
El diagnóstico se realiza por biopsia de la lesión la cual podrá ser incisional (parte del tejido enfermo) o excisional (todo el tejido enfermo) dependiendo del tamaño de la misma. La mayoría de las veces se realiza con anestesia local con mínima molestia.