Cancer de Mama
Dr. Alejandro M. Salvó para GinecoSalud
Se denomina cáncer de mama a una enfermedad en la cual se desarrollan células malignas o cancerosas en alguno de los tejidos de la mama.
El cáncer de mama es silencioso, no produce síntomas.Su prevención radica únicamente en el diagnóstico precoz.Es el cáncer más frecuente en la mujer occidental.Es la primera causad de muerte por cáncer en la mujer adulta.Una de cada 9 mujeres que nacen podría desarrollar cáncer de mama.
Aproximadamente 100 de cada 100.000 mujeres desarrollan cáncer de mama cada año.
Aproximadamente 30 de cada 100.000 mujeres mueren por cáncer de mama cada año.
Detectados y tratados en estadios iníciales la mayoría de los canceres de mama son curables.
La mama pesa habitualmente entre 50 y 500 gramos y se encuentra apoyada en su mayor parte sobre el músculo pectoral. Está formada por la piel, que contiene la areola y el pezón; tejido graso, tejido glandular, vasos sanguíneos y linfáticos. Estos últimos transportan un líquido llamado linfa que drena en la axila casi el 90% del tejido mamario. Esta linfa es filtrada en al axila por unos pequeños nódulos llamados ganglios linfáticos axilares que retienen sustancias toxicas ayudando al control de infecciones y enfermedades. También colaboran con esta función otros ganglios situados en la región de la clavícula y en el centro del tórax. El tejido glandular mamario contiene además lóbulos y conductos. En cada mama hay aproximadamente 20 unidades funcionales las que se denominan lóbulos, que a su vez contienen regiones más pequeñas llamadas lobulillos. Los lobulillos a su vez contienen docenas de pequeños globulillos productores de leche. Los lóbulos, los lobulillos y los globulillos se encuentran conectados por pequeños tubos llamados conductos que desembocan en el pezón.
El cáncer más frecuente de la mama es que se desarrolla a partir de las células de los conductos (ductos). Este se denomina carcinoma ductal.
El cáncer que comienza en los lóbulos o los lobulillos se llama carcinoma lobulillar . Este con frecuencia puede afectar ambas mamas.
Otra variedad de cáncer mamario es el denominado carcinoma inflamatorio que es un tipo de cáncer poco frecuente en el cual la piel de la mama está enrojecida y caliente y algo aumentada de tamaño, como si la mama estuviera inflamada. .
Existen factores de riesgo relacionados con la aparición del cáncer de mama pero no son determinantes.
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Tener mas de 50 años
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Alteraciones genéticas relacionadas con los genes BRCA1 y BRCA2.
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Primera menstruación antes de los 12 años.
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No tener hijos
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No haber amamantado.
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Antecedentes de cáncer de mama en madre o hermanas.
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Tratamientos radiantes previos en la región.
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Consumo de hormonas como estrógeno y progesterona.
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Consumo de alcohol .
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Ser de raza blanca.
El uso de implantes de mama, de corpiños con varillas o de antitranspirantes no aumentan el riesgo de cáncer de mama.
Para poder detectar y diagnosticar el cáncer de mama, estas deben ser examinadas por su médico rutinariamente.
El auto examen es fundamental después de los 20 años, si nota algo diferente a lo habitual debe consultar al especialista.
Después de los 35 años es indispensable realizarse anualmente una mamografía de rutina.
Existen signos de sospecha a tener en cuenta que deben consultarse de inmediato
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Un nódulo en la mama.
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Una retracción de la piel.
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Sangrado por el pezón.
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Enrojecimiento de la piel de la mama.
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Descamación o grietas en la piel de la areola o pezón.
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Aspecto de piel de naranja en la superficie de la mama.
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Alteraciones en la forma o hundimientos en la mama al movilizar los brazos.
Mamas de aspecto normal sin ninguno de los signos anteriormente descriptos pueden ser portadoras de una lesión maligna. Por esta razón el sólo examen palpatorio no es suficiente para descartar un cáncer. De ahí la necesidad de realizar exámenes complementarios como la mamografía y en mamas muy densas ayuda la ecografía. Por otro lado muchos canceres de mama podrían no dar imágenes de sospecha en mamografías o ecografías siendo la palpación el único signo de sospecha.
Pero existe además otra variedad clínica “el cáncer oculto” el cual no tiene forma de ser diagnosticado precozmente y lamentablemente se sospecha por el descubrimiento de una lesión a distancia o metástasis en alguna parte del cuerpo.
Las imágenes de sospecha mostradas en la mamografía o en la ecografía sólo podrán ser interpretadas por el médico especialista en el contexto clínico de la paciente. Cuando esto ocurre o bien cuando la palpación o inspección de la mama lo ameriten su médico le indicará una punción citológica o biopsia.
La punción citológica se realiza generalmente con una aguja fina y el material que se obtiene suele ser líquido o células sueltas del tumor (no tejido compacto). Este será analizado en forma similar a un Papanicolaou.
La biopsia es la extracción del tejido afectado ya sea en su totalidad o de uno o varios fragmentos del tejido afectado para que un patólogo pueda analizarlo en forma microscópica y formule un diagnostico.
Las biopsia pueden ser por punción de la mama con distintas técnicas, por ejemplo con aguja fina, con aguja gruesa y las denominadas “ core biopsy” y Mammotome sugeridas de acuerdo al tipo de imagen de sospecha.
Otros tipo de biopsia mencionada es por ejemplo la biopsia por congelación que consiste en el estudio intraoperatorio del material extraido. Un patólogo en el quirófano espera que el cirujano extraiga el tumor y por medio de una técnica especial de congelación hace el diagnóstico. Este diagnóstico podrá ser de malignidad, de benignidad o bien en casos muy confusos de difiere el material para estudio mas profundo en el laboratorio de patología, debiendo esperar unos días para conocer el diagnóstico. Es importante saber que siempre el diagnóstico definitivo será el que surja del estudio en el laboratorio pudiendo variar con el realizado en el quirófano.
En algunos casos cuando se trata de lesiones no palpables y debe ser realizada su exéresis total se procede antes de la cirugía a la marcación de la región en forma estereotáxica con carbón o con un arpón de acero quirúrgico para su posible identificación en el quirófano. Un ejemplo de este tipo de biopsia es el que se realiza en las microcalcificaciones agrupadas ( se denomina así a una imagen de sospecha mamógrafica que consiste en un agrupamiento focal de múltiples depósitos de microcalcio) las cuales serí imposible dado su microscópico tamaño poder ser visualizadas a simple vista. En estos casos lo que se realiza es la denominada “ biopsia radioquirúrgica “ . Ya en el quirófano la paciente marcada es operada en busca de la mancha de carbón o del arpón. Una vez localizado se realiza una exeresis amplia de la región circundante a la marca y este tejido se envía a radiología para sacarle una radiografia de alta resolución. De esta forma se confirma que la imagen mamografica coincide con la obtenida en el momento de la cirugía y recién ahí se remite para su estudio patológico.
Otro análisis que se le realiza a la biopsia de aquellos tumores mamarios malignos es el estudio de receptores hormonales. Muchos tumores cancerosos de la mama se ven afectados en su crecimiento por la influencia hormonal de los estrógenos y de la progesterona. Esto se puede determinar en el laboratorio por el estudio de los receptores hormonales a estas hormonas. Si los tumores poseen gran cantidad de estos receptores las pacientes se pueden beneficiar con un tratamiento posterior con medicamentos anti hormonales como son el TAMOXIFENO y el ANASTROZOL.
Otro receptor importante a determinar en las biopsias es el del factor de crecimiento epidérmico humano, denominado Her2/ neu. Valores altos de este marcador podrán determinar otras alternativas de tratamiento.
La resonancia nuclear magnética no es un estudio rutinario para la mama. Sólo se pedirá en casos muy excepcionales o bien cuando el tumor se encuentra asociado a mamas con implantes protésicos.
El pronostico del cáncer de mamario esta relacionado a muchos factores:
Uno de los mas importantes es determinar en que estadio se encuentra la enfermedad.
Los estadios se clasifican en: 0,I, II, III y IV. Estos a su vez en subestadios, ejemplo IIa, IIIb, etc-
Los estadios 0 y I tendrán mejor pronostico que los estadios IV además de diferentes opciones de tratamiento. Los diferentes estadios están en relación al tamaño del tumor y al compromiso o no de ganglios u otros órganos.
Tambien se tendrá en cuenta para evaluar el pronostico del cáncer de mama, la edad de la paciente, el estado pre o post-menopausico, la intercurrencia de esta enfermedad y un embarazo, el tipo de cáncer y el estado general de la paciente en el momento del diagnóstico.
Los tratamientos dependerán de todos estos factores a determinar por su médico.
En líneas generales en los estadios iniciales donde el tumor es pequeño la cirugía es conservadora de la mama y se investigará el estado de los ganglios de la axila. En el estadio 0 no es necesaria la etapa axilar ya que no se trata de un cáncer invasor con lo cual se descarta la infiltración de otros órganos.
Los ganglios axilares se investigan a través de la técnica del ganglio centinela o bien con el vaciamiento axilar del lado correspondiente a la mama afectada.
El ganglio centinela sería el primer ganglio con posibilidad de invadirse por el cáncer, de ahí su nombre.
Teniendo en cuenta esta característica su investigación consta de la inyección en las proximidades del tumor de una sustancia colorante, de un radioisótopo radioactivo o de ambas a la vez cuya via de diseminación por el tejido seguirá el mismo curso que las células infiltrativas del tumor. Es así que se espera que el primer ganglio coloreado o marcado con la sustancia radioactiva sea el mismo destino que el de una célula cancerosa. Una vez localizado este visualmente o por un detector de radioactividad o por ambos métodos, se extrae y el patólogo en el momento de la cirugía determina si tiene o no células cancerosas. Si el ganglio no está infiltrado por cáncer no se continúa sacando el resto de los ganglios axilares. Muchos profesionales prefieren la técnica del vaciamiento axilar como practica de rutina en todos los canceres invasores e iníciales de la mama.
La mastectomía, es decir la extracción de toda la mama tiene aun hoy indicaciones precisas como opción de tratamiento.
Posteriormente a la cirugía la mayoría de las pacientes continúa con tratamiento de radioterapia ( aplicación de rayos), quimioterapia ( aplicación de drogas anticancerosas) hormonoterapia (drogas antiestrogenicas) e inclusive con anticuerpos específicos ( Trastuzumab). Estas terapéuticas pueden aplicarse aisladas o en conjunto.