Cáncer de Cuello Uterino
Dr.Alejandro M. Salvó para GinecoSalud
El cáncer de cuello uterino en una enfermedad que puede ser diagnosticada tan precozmente como para evitarse. La prevención realizando una visita periódica a su ginecólogo es la mejor arma para combatir este flajelo que mata más de 30.000 mujeres de 35 a 50 años al año en el mundo.
Lamentablemente esta enfermedad se asocia con las poblaciones de más bajos recursos económicos y más alto nivel de desinformación. En nuestro país y en tantos otros: el sistema de salud se encuentra preparado a todos los niveles para desarrollar la prevención secundaria adecuada, pero no va de la mano con la información que recibe la población en las grandes urbes y menos aun en lugares subpoblados.
El virus del HPV (Papiloma Virus Humano) es el primer responsable en la génesis de este tumor. Teniendo en cuenta que el HPV es un virus que se transmite sexualmente, el inicio precoz de las relaciones sexuales, la promiscuidad sexual, la no utilización de preservativos y la multiparidad se encuentran vinculados a este cáncer.
La vacunas desarrolladas contra los tipos de HPV que pueden desarrollar cáncer de cuello uterino están destinadas a realizar prevención primaria, es decir evitar el inicio de la enfermedad. Tristemente el costo de esta vacuna es, hasta la fecha, tan elevado que contrasta con la población de mayor riesgo haciendo inalcanzable la vacunación.
La importancia de la prevención a través de la consulta ginecológica radica en que el Papanicolaou y la colposcopia de rutina ayudan a detectar las lesiones precursoras del cáncer de cuello uterino.
Los ginecólogos estamos abocados a diagnosticar lesiones precursoras, el hallazgo del cáncer mismo es considerado una falla en la prevención.
Ante un pap anormal y/o una colposcopia que muestre alguna imagen de sospecha obligará a tu médico a realizar una biopsia de cuello uterino. Este procedimiento casi rutinario es realizado con mínima molestia para la paciente, en forma ambulatoria y puede realizarse en cualquier consultorio de la especialidad sin necesidad de anestesia alguna.
El carcinoma de cuello uterino tiene su origen en una región del cuello llamada zona de transformación. Esta zona es normal y se llama asi porque es la unión de dos epitelios que conforman el área, el pavimentoso o escamoso que es el mismo recubrimiento de la vagina y que tapiza el cuello del útero hasta ingresar al orificio cervical donde se transforma en epitelio cilíndrico con función diferente al anterior. Es ahí en esa zona de unión o transformación donde se inician la mayoría de los cánceres. La lesión precursora es la denominada SIL de alto grado o LIE de alto grado (otras denominaciones, NIC, CIN ,displasia intensa, carcinoma in situ). Dado que esta zona del cuello uterino se halla bien expuesta al examen ginecológico y colposcópico es posible en casi la totalidad de los casos hacer el diagnóstico temprano.
La lesión precursora es el SIL de alto grado. Una vez diagnosticada por biopsia dirigida colposcopicamente del cuello uterino se efectuará el tratamiento de la misma. El tratamiento es quirúrgico y previene el progreso de esta lesión a cáncer invasor. Existen dos maneras habituales de tratar estas lesiones. La técnica es la conización del cuello uterino, realizada por cirugía convencional o con LEEP, esta última es la realización de una conizacion con corriente de radiofrecuencia. La conización es algo así como una biopsia ampliada y sirve como diagnóstico y como tratamiento. Como diagnóstico porque nos confirma la presencia de la lesión y nos asegura que el SIL no haya evolucionado a un carcinoma invasor; en este último caso la conización podría no ser el tratamiento adecuado. Como tratamiento ya que si los límites dela resección están libres de patologia y los márgenes de la misma son suficientes, nos encontraremos con la solución y el tratamiento habrá concluido.
El pronóstico y la progresión del cáncer del cuello uterino dependen del estadio evolutivo en el que fue diagnosticado, del tipo histológico del tumor, de su tamaño y del tipo de invasión que haya manifestado. Las pacientes HIV positivas tienen un pronóstico mas reservado.
Hay varios tipos histológicos de carcinoma de cuello uterino
Carcinoma escamosa o epidermoide ocupa el 90% de los tumores del cuello uterino seguido por el adenocarcinoma casi en un 10% el resto son memos frecuentes como el carcinoma adenoescamoso ,el carcinoma de células pequeñas, el carcinoma neuroendócrino y otros canceres del tipo de los sarcomas.
El carcinoma de cuello se disemina por los vasos linfáticos pero su vía de expansión principal es la locoregional por expansión de la zona tumoral. Es así que por contigüidad del cuello del útero de no establecerse el tratamiento adecuado invadirá la vagina, el recto, la vejiga los ganglios pelvianos, a su paso por los ligamentos laterales del útero infiltrará los uréteres dejando sin función a los riñones y sobreviniendo la muerte por insuficiencia renal en la mayoría de los casos.
De acuerdo al estadio de evolución del tumor se lo clasifica de la siguiente manera según la Federación Internacional de Ginecologia y Obstetricia ( FIGO )
Estadio I
El tumor está limitado al cuello del útero
Estadio IA:
Se diagnostica sólo por observación microscópica en el laboratorio. La invasión es de 5 mm de profundidad y no más de 7 mm de diámetro.
Estadio IA1:
La invasión es de no más de 3 mm de profundidad y no más de 7 mm de diámetro.
Estadio IA2:
La invasión es entre 3 mm y 5mm de profundidad y no más de 7 mm de diámetro.
Cualquier otra extensión limitada al cuello será estadio IB
Estadio IB:
Tumores limitados al cuello de mayor extensión que el estadio IA.
Estadio IB1: Lesiones de no más de 4 cm de tamaño.
Estadio IB2: Lesiones de más de 4 cm de tamaño.
Estadio II
En el estadio II el tumor se extiende más allá del cuello uterino, pero no alcanza la pared pelviana.
Estadio IIA:
El tumor se ha extendido a la vagina sin infiltrar su tercio inferior ni los parametrios (ligamentos laterales).
Estadio IIB:
El tumor infiltra el parametrio pero sin llegar a la pared pelviana,.
Estadio III
Siguiendo con la evolución del tumor el estadio III puede involucrar ya sea al tercio inferior de la vagina o a la pared pelviana.
En estos casos ya suelen estar afectados por compresión o infiltración los uréteres habiendo compromiso renal.
Estadio IIIA:
El tumor ha alcanzado el tercio inferior de la vagina.
Estadio IIIB:
El tumor tiene extensión a la pared pélvica, hidronefrosis o insuficiencia
renal.
Estadio IV
En este estadio el carcinoma se ha extendido más allá de la pelvis o ha infiltrado clínicamente la mucosa vesical o rectal.
Estadio IVA: infiltración del tumor a órganos vecinos la pelvis.
Estadio IVB: infiltración de órganos alejados.
El tratamiento del cáncer de cuello uterino puede ser quirúrgico, radiante, quimioterápico o combinando todas estas alternativas dependiendo el estadio en el que se encuentre.
El tratamiento del cáncer de cuello uterino esta reglado por la ardua experiencia de años de protocolos internacionales. Basados en estos protocolos cada centro optará según su experiencia, idoneidad y recursos por el tratamiento mas adecuado a cada paciente, pudiendo diferir de un centro a otro.
En líneas generales diremos que en el estadio I y en algunos estadios II a la histerectomía radical ( extracción no sólo del útero sino de parte de la vaginacon la extracción de los ganglios pelvianos fue por años la terapéutica de elección, seguida o no de radioterapia postoperatoria.
Actualmente y otra vez hacemos hincapié en que depende de los centros el tratamiento sugerido, los lineamientos podrían ser mas conservadores para los estadios I A yendo desde la histerectomía total en el estadio IA2 hasta la ultraconservadora en pacientes con deseo de fertilidad en el estadio IA1con la conización cervical. Ya en el estadio IB y IIA la indicación deja de ser conservadora para pasar a la Histerectomia radical con extracción de los ganglios pelvianos bilaterales. Otra opción de tratamiento en este estadio es la combinación de terapia radiante externa ( pelvis total ) mas inravaginal. Para los estadios superiores al IIB la indicación estándar es la combinación de radioterapia con quimioterapia.
El tratamiento del carcinoma de cuello uterino asociado al embarazo es muy controvertido. Dependiendo del estadio en el que se encuentre, si fuera posible en los estadios I se podría evaluar demorar el tratamiento hasta asegurar la vitalidad fetal y comenzarlo después del nacimiento.