Dolor abdomino pelviano agudo. Abdomen agudo ginecológico.
Dr. Alejandro M. Salvó para GinecoSalud
El dolor abdomino pelviano agudo, también denominado abdomen agudo puede definirse como un conjunto de signos y síntomas que tienen como denominador común un intenso dolor abdomino pelviano que generalmente comienza de forma brusca o aumenta rápidamente su intensidad. Puede ocurrir por diferentes causas. Éstas deben ser esclarecidas a la brevedad ya que muchas tienen serias implicancias poniendo en ocasiones, en riesgo de vida a la paciente.
La primera diferencia que el médico debe establecer es, si se trata de un abdomen que debe ser intervenido quirúrgicamente de urgencia o bien si se puede controlar manteniendo una conducta expectante o bien tratarlo clínicamente sin necesidad de cirugía. De igual manera será considerada la indicación de inmediata internación o reposo con cuidados ambulatorios.
De esta manera tendremos dos tipos de abdómenes agudos:
Quirúrgico
Clínico o no quirúrgico
Esta diferencia funda la necesidad de concurrir a la consulta médica en forma inmediata.
Ante un dolor agudo en la pelvis o abdomen no solicite médico a domicilio, concurra siempre a un centro asistencial. De esta manera será posible efectuarle todos los estudios complementarios que sean necesarios para su diagnóstico.
En los casos de abdomen agudo, el médico deberá esclarecer si se trata de una patología ginecológica o no. Otros orígenes como apendicitis, diverticulitis, hernias, obstrucción intestinal, perforación de un víscera, colecistitis aguda, trombosis mesentérica, pancreatitis, aneurisma disecante de la arteria aorta, úlceras, gastroenteritis, hepatitis, porfiria, trastornos urológicos, como cistitis o cálculos, y las causas no abdominales como infarto de miocardio, cetoacidosis diabética, neuropatías, etc., deberán ser descartados para centrar la atención en la causa ginecológica del proceso.
El abdomen agudo ginecológico, en la mayoría de los casos, ocurre con dolor localizado en el abdomen inferior o pelvis. La evaluación se orientará en forma diferente en la niña, en la mujer en período fértil y en la posmenopausia. Es muy importante determinar las características del dolor, como se inició, si se modifica o no a la palpación de la zona, si es acompañado de otros síntomas como menstruación o hemorragia genital, fiebre, atraso menstrual, traumatismo en la región o durante el coito, se debe también considerar la fecha del ciclo menstrual, si hay antecedentes de dolores similares y en que ocasiones ocurrieron, etc. Un dolor agudo en la pelvis podría ser causado por alguna de las siguientes patologías ginecológicas entre otras.
- Dismenorrea (menstruación dolorosa).
- Dolor uterino inespecífico
- Dolor ovulatorio.
- Rotura de un folículo.
- Rotura de un cuerpo lúteo.
- Rotura de un quiste de ovario.
- Torsión de quiste de ovario y/o trompa.
- Endometriosis.
- Complicación de un mioma (fibroma).
- Embarazo ectópico ( localización de un embarazo fuera del útero)
- Infecciones. Enfermedad Pélvica Inflamatoria. (EPI)
Tienen indicación quirúrgica absoluta o relativa las siguientes patologías:
- Embarazo ectópico
- Rotura de un folículo.
- Rotura de un cuerpo lúteo.
- Rotura de un quiste de ovario endometrósico.
- Algunas infecciones y abscesos. EPI
Dismenorrea:
Se denomina DISMENORREA o ALGOMENORREA al dolor durante la menstruación
Suele ser una alteración común que afecta a más del 30% de las mujeres en edad fértil. Su intensidad puede variar desde simples molestias a un dolor que impida la realización de las tareas habituales. Las molestias dolorosas comienzan entre dos a cinco días antes del inicio de la menstruación y desaparecen al finalizar la misma. La intensidad del dolor es variable durante estos días siendo generalmente mayor los días de mayor sangrado.
Si bien se trata de una afección muy frecuente no debe considerarse normal, siempre debe consultarse con el ginecólogo. El hecho de que la mayoría de las DISMENORREAS no sean producto de una dolencia importante, muchas veces enmascaran enfermedades que tratadas a tiempo evitarían secuelas irreparables.
Dolor ovulatorio:
Muchas mujeres presentan molestias dolorosas, en distintos grados, relacionados con el momento de la ovulación. Tanto la congestión pelviana, previa a la ovulación, como la rotura del folículo ovárico que contiene al óvulo, pueden producir dolor.
Rotura de un folículo:
Los folículos son pequeños sacos de aspecto quístico que se encuentran dentro del ovario y sirven de alojamiento y cuna de maduración de los óvulos. La ovulación propiamente dicha es un momento en ciclo menstrual. Es el instante en el cual el folículo más maduro del ovario se rompe y expulsa el óvulo en las proximidades de la trompa de Falopio. Este hecho normal necesario para la reproducción, puede ser causas de un abdomen agudo ginecológico. Esta condición estaría determinada por la distensión y rotura del folículo que puede provocar irritación, por parte del líquido folicular sobre el peritoneo, y fuerte dolor. Otra razón, es la causada por el sangrado que este traumatismo fisiológico podría producir, generando una hemorragia de intensidad variable. La mayor parte de estos cuadros clínicos se resuelven espontáneamente con reposo y control médico evolutivo. Si el sangrado fuera muy severo, poniendo en juego la vida de la paciente , deberá ser intervenida con urgencia.
Rotura de un cuerpo lúteo:
El cuerpo lúteo es una formación con características glandulares que se forma a partir del folículo después de la ovulación. Su función es la producción y liberación de una hormona llamada PROGESTERONA. Tambien denominado CUERPO AMARILLO el cuerpo lúteo puede contener sangre convirtiéndose en un QUISTE LUTEO HEMORRAGICO. Si este cuerpo o quiste lúteo se rompe derrama su contenido sumado a la hemorragia producto de la rotura del mismo. Esto, al igual que todos los derrames sanguíneos dentro del abdomen, produce intenso dolor y riesgo de vida. De no haber descompensación y riesgo se puede tomar una conducta expectante sin llegar a la cirugía.
Rotura de un quiste de ovario
La rotura de un quiste de ovario puede producir un abdomen agudo por las mismas razones que la ruptura folicular o de un cuerpo lúteo.
Torsión de un quiste y/o trompa
En ocasiones los quistes de ovario o las dilataciones de las trompas de Falopio por liquido seroso, sangre o pus; hidrosalpinx, hematosalpinx, piosalpinx respectivamente, pueden cambiar de posición en forma anómala como consecuencia de la alteración anatómica producto de su patología. Los movimientos intestinales sumados a los cambios posicionales logran a veces desplazar una trompa aumentada de tamaño o un ovario quístico o ambos a la vez, ocasionando un giro de los mismos que produce la extrangulación parcial o total de los órganos involucrados. Muchas veces se descubren dos o tres giros sobre su eje en el momento operatorio. Esto, ocasiona un déficit agudo del fujo sanguíneo por compresión del sistema venoso (infartamiento) que genera un intenso dolor localizado en la región con perdida de la función y vitalidad de los órganos involucrados. Cuando ocurre la torsión deben extirparse la trompa, el ovario o ambos, aunque presenten signos de vitalidad, ya que al intentar desenrollar las estructuras, existe el riesgo de desprendimiento de los coágulos formados por la rémora sanguínea. Esto podría ocasionar la muerte por embolia (obstrucción brusca de una arteria, en cualquier parte del cuerpo, por el coágulo libre en la circulación general).
Endometriosis
Rara vez esta enfermedad pueda producir un abdomen agudo, pero la rotura de un quiste endometrósico es factible que lo produzca.
Complicación de un mioma
Un MIOMA es una formación benigna, también denominada FIBROMA, derivada del tejido muscular que conforma el útero. Éste tipo de tumores rara vez se malignizan pero existen variedades especiales que son tumores cancerosos.
Los miomas pueden medir desde pocos milímetros hasta más de 15 cm, pueden se únicos o múltiples y se pueden desarrollar en cualquier parte de útero; en la pared (intramurales), hacia adentro de la cavidad (submucosos) o hacia la parte externa del útero. Estas dos últimas variedades se presentan a modo de protuberancias que en ocasiones están sujetadas al útero por un pedículo de unión. En el caso de los subserosos este pedículo puede torcerse y producir un intenso dolor determinando un abdomen agudo.
Otra complicación del mioma es la necrosis (muerte de tejido) del centro de la formación por falta de aporte sanguíneo produciendo un intenso dolor.
Embarazo ectópico
En condiciones normales el embarazo se establece y prospera dentro de la cavidad uterina. Se denomina embarazo ectópico a aquel que se implanta y comienza su desarrollo fuera del útero. La ubicación más frecuente de los ectópicos es la trompa de Falopio (98%), (embarazo tubario). Otras localizaciones pueden ser: el cuello del útero, el ovario y la cavidad abdominal. En situaciones especiales el embarazo ectópico abdominal es el único que podría llegar a término. El pequeño espacio y las condiciones generales no favorables para su progreso, hacen que la trompa pueda estallar produciendo una hemorragia interna. La pérdida de sangre, en estos casos, puede ser muy importante pudiendo desencadenar un shock e incluso sobrevenir la muerte. Si bien existe tratamiento médico para el embarazo ectópico la mayoría terminan en cirugía. La laparoscopía es la vía ideal para su abordaje quirúrgico. De no poder realizarse este procedimiento se operará por cirugía convencional.
Los embarazos ectópicos tubarios operados suelen derivar en la pérdida de la funcionabilidad de la trompa afectada. Esta secuela es generalmente irreversible e incide en la reproducción.
Infecciones. EPI (Enfermedad Inflamatoria Pelviana)
La EPI produce un cuadro caracterizado por dolor abdominal pelviano y es producto de una infección ginecológica que involucra los genitales internos. Esta infección puede estar ubicada en el útero, en las trompas o en los ovarios o en todos ellos. Puede producir abscesos o diseminarse en la cavidad pelviana produciendo peritonitis. Si bien cede generalmente con tratamiento médico de antibióticos, puede requerir cirugía.
Es importante la realización de un diagnóstico precoz y su urgente tratamiento. La EPI puede dejar secuelas importantes como adherencias, dolor crónico adbomino pelviano e incluso alteraciones de la fertilidad.