GinecoSalud - Cancer de Ovario

Cáncer de Ovario

Dr. Alejandro M. Salvó para GinecoSalud

FUENTE: American Cancer Society

Es el cáncer ginecológico más frecuente después del cáncer de endometrio, y la quinta causa de muerte por cáncer en la mujer. Si bien la mayor incidencia se encuentra después de los 65 años, el cáncer del ovario puede ocurrir a cualquier edad. Esto es debido a que los tumores del ovario pueden tener su origen en formaciones embrionarias y también desarrollarse en la niñez, en la adolescencia o en la madurez sexual.

Por lo general, el diagnóstico de los tumores ováricos se realiza tardíamente y su crecimiento suele ser silencioso, aún en los casos más graves. Los grandes tumores suelen asociarse con malignidad, pero los muy pequeños, también pueden comprometer rápidamente el pronóstico de la enfermedad. Los cánceres de ovario pueden manifestarse como quistes, como formaciones sólidas o mixtas. En algunos casos, su origen no está en el ovario mismo, sino que son producto de metástasis de otros órganos como mama, estómago o tiroides.

No existe una prevención para el cáncer de ovario, pero el diagnóstico temprano ofrece excelentes resultados terapéuticos. En toda mujer, el control periódico con el médico ginecólogo ofrece la oportunidad de monitorear el estado de sus ovarios, ya sea con el examen manual o con la ecografía. Antes de la madurez sexual, en la adolescencia y en edades avanzadas, la falta de consulta rutinaria al ginecólogo hace que cualquier aumento del volumen abdominal sea el mayor signo de alarma y el motivo de consulta. Los trastornos en el ciclo menstrual también deben ser un motivo de consulta oportuna. En la post menopausia cualquier aumento del volumen del ovario será considerado patológico y pasible de investigación quirúrgica.

Algunos tumores de ovario pueden producir hormonas, femeninas o masculinas (estrógenos o andrógenos respectivamente), causantes de efectos secundarios que motiven la consulta.

La detección en sangre de antígenos tumorales como el CA.12-5, el CA.19-9 y el CEA, entre otros, no son ni deben ser usados para diagnóstico precoz, ya que no son específicos y sólo crean confusión.

El tratamiento, en principio, es siempre quirúrgico y por lo general asociado a quimioterapia. La cirugía convencional es la extirpación del útero con ambos ovarios, junto con un tejido peritoneal rico en vasos sanguíneos y grasa que une algunos órganos abdominales, llamado epiplón u omento. A esta cirugía se la denomina Anexo Histerectomía Total con Omentectomía.

El pronóstico está directamente relacionado con el tipo de tumor y su estadio evolutivo al momento del diagnóstico. Algunos tumores denominados borderline o de bajo potencial de malignidad, no sólo tienen mejor pronóstico, sino que el tratamiento puede ser mas conservador.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) clasifica a los tumores del ovario benignos y malignos de la siguiente manera:

Tumores epiteliales (entre un 70 y un 80% )

Tumores de los cordones sexuales primitivos (entre un 5 al 10%)

Tumores de las células germinales (alrededor de un 15%)

Tumores de los cordones sexuales y de las células germinales

Tumores ováricos no específicos

Tumores ováricos secundarios o metastásicos

Los tumores epiteliales son los más frecuentes, siendo casi el 80% de todos los tumores malignos del ovario. Suelen ser bilaterales.

La mayor incidencia de estos cánceres, es generalmente en pacientes peri y post menopáusicas.

Los tumores de las células germinales son poco frecuentes, pero son los más habituales en la niña y la adolescente, suelen ser muy malignos y unilaterales. Si son diagnosticados a tiempo, son frecuentemente curables. Su tratamiento es siempre quirúrgico y generalmente asociado a quimioterapia. Los tumores de ovario derivados del seno endodérmico son quizás los más agresivos.

TUMORES EPITELIALES

A. TUMORES SEROSOS.-

1. BENIGNOS:

a) Cistoadenoma Seroso.
b) Adenofibroma y Cistoadenofibroma.
c) Adenofibroma y Cistoadenofibroma Seroso Proliferante.

2. MALIGNOS:

a) Carcinoma Seroso de Bajo Potencial de Malignidad (de malignidad “borderline”).
b) Carcinoma Seroso.
c) Adenofibroma y Cistoadenofibroma Seroso Maligno.

B. TUMORES MUCINOSOS.-

1. BENIGNOS:

a) Cistoadenoma Mucinoso.
b) Adenofibroma y Cistoadenofibroma Mucinoso.
c) Adenofibroma y Cistoadenofibroma Mucinoso Maligno.

2. MALIGNOS:

a) Carcinoma Mucinoso de bajo potencial de malignidad (de malignidad “borderline.”
b) Carcinoma Mucinoso.
c) Adenofibroma y Cistoadenofibroma Mucinoso Maligno.

C. TUMORES ENDOMETRIOIDES.-

1. TUMOR ENDOMETRIOIDE TIPICO:

a. BENIGNOS:

I. Adenofibroma y Cistoadenofibroma Benigno Endometrioide.
II. Adenofibroma y Cistoadenofibroma Endometriode Proliferante.

b. MALIGNOS:

I. Carcinoma Endometrioide de Bajo potencial de Malignidad (malignidad “borderline”).
II. Carcinoma Endometrioide.

2. TUMOR MESODERMICO MIXTO(MÜLLERIANO):

a. BENIGNO:

I. Adenofibroma.

b. MALIGNO:

I. Adenosarcoma.
II. Tumor Homólogo Mesodérmico Mixto (Mülleriano).
III. Tumor Heterólogo Mesodérmico Mixto (Mülleriano).

3. TUMOR DE CELULAS CLARAS:

a. BENIGNO:

I. Adenofibroma y Cistoadenofibroma de Células Claras.
II. Adenofibroma y Cistoadenofibroma Proliferante de Celulas Claras.

b. MALIGNO:

I. Carcinoma de Células Claras de Bajo Potencial de Malignidad (de malignidad “boderline”).
II. Carcinoma de Células Claras.

D. TUMOR DE BRENNER.-

1. BENIGNO:

a. Tumor de Brenner Típico.
b. Tumor de Brenner Metaplásico.
c. Tumor de Brenner Proliferante.

2. MALIGNO:

a. Tumor de Brenner de Bajo Potencial de Malignidad (de malignidad “borderline”).
b. Tumor de Brenner Maligno.

E. CARCINOMA NO CLASIFICABLE.-

(*) Modificada de la OMS. (Bernard Czernobilsky, M.D. Common Epithelial Tumors of the Ovary. Blaustein’s Pathology of the Female Genital Tract. Third Edition. Springer-Velarg New York. 1989).

Los tipos principales de tumores en esta clasificación, se denominan de acuerdo al tipo de diferenciación de las células epiteliales celómicas:

Tumor Seroso: Es el tumor más común, es aquel cuyo Epitelio, se asemeja al de la Trompa de Falopio.
Tumor Mucinoso: cuando el epitelio es de tipo Endocervical o Intestinal.
Tumor Endometrioide, donde el tipo celular es similar al Endometrio.
Tumor de Células Claras: en una época fue llamado Mesonefroma porque se pensó que tenía un origen mensonéfrico, debido a que las células claras del tumor son similares a las de los túbulos renales; actualmente, se acepta que estos tumores tienen un origen mülleriano y constituyen una variedad del Carcinoma Endometrioide.
Tumores Mesodérmicos Mixtos: son tumores bifásicos compuestos de elementos estromales y epiteliales, muy probablemente, se originan del epitelio celómico con participación estromal. En el componente epitelial de estos tumores predominan los elementos endometrioides; se cree también que podrían originarse de una endometriosis
preexistente.
Tumor de Brenner: es aquel en que los elementos epiteliales, son similares al Epitelio Transicional del Uréter, Vejiga y Uretra.
Tumores Mixtos: están formados por una mezcla de los anteriores; son tumores frecuentes.

Los Carcinomas no clasificables, son aquellos en que solo es posible reconocer la naturaleza epitelial, no así el subtipo de la célula epitelial. Por lo tanto, no se los puede incluír en ninguno de los grupos anteriores, generalmente, corresponden a Cistoadenocarcinomas Serosos poco diferenciados o a Carcinomas Endometrioides. Existen casos, en que no es posible definir si se trata de un tumor epitelial o no epitelial; a éstos, se los denomina Tumores indiferenciados; por lo general, el diagnóstico diferencial se plantea entre un Carcinoma y un Tumor de la Granulosa poco diferenciado.

TUMORES PROLIFERANTES.- Se denominan así aquellos tumores ováricos epiteliales en que se observa una actividad proliferativa epitelial mucho más marcada que un tumor benigno corriente. Puede encontrarse algún grado de atipia y actividad mitótica, pero en menor grado que en los tumores “borderline”.

CARCINOMA DE BAJO POTENCIAL DE MALIGNIDAD.- (de malignidad “borderline”). El término malignidad borderline es ambiguo y ha dado origen a interpretaciones erróneas acerca de la naturaleza de esos tumores; es preferible emplear la dominación de Carcinoma de Bajo Potencial de Malignidad, que estaría de acuerdo con la clasificación de la OMS. Son tumores malignos, aunque su comportamiento es mucho menos agresivo que
los carcinomas francos. Existen elementos morfológicos, tanto macroscópicos como microscópicos que describen detalladamente las características de estos tumores.

II. TUMORES ESTROMALES DE LOS CORDONES SEXUALES PRIMITIVOS
Estos tumores constituyen aproximadamente el 8% de todos los tumores ováricos y se clasifican de la siguiente manera:

A. TUMOR DE CELULAS GRANULOSA-ESTROMAL.-

1. TUMOR DE CELULAS DE LA GRANULOSA:

a. De tipo Adulto.
b. De tipo juvenil.

2. TUMORES DEL GRUPO TECOMA:

a. Tecoma.
¡. Típico.
¡¡. Luteinizado.
b. Fibroma-Fibrosarcoma.
¡. Fibroma.
¡¡. Fibroma celular.
¡¡¡. Fibrosarcoma.
c. Tumor Estromal con elementos menores de los Cordones Sexuales
d. Tumor Estromal Esclerosante.
e. Inclasificable.

B. TUMOR DE CELULAS DE SERTOLI-ESTROMAL.-

1. TUMOR DE CELULAS DE SERTOLI.-
2. TUMOR DE CELULAS DE LEYDIG.-
3. TUMOR DE CELULAS DE SERTOLI-LEYDIG.-

a. Bien diferenciado
b. De Diferenciación Intermedia
c. Poco Diferenciado
d. Con Elementos Heterólogos

C. GINANDROBLASTOMA.-

D. TUMOR DE LOS CORDONES SEXUALES CON TUBULOS ANULARES.-

E. INCLASIFICABLE.-Robert H. Joung, M.D. and Robert e Scully, M.D. Sex Cord-Stromal, Steroid cell and other Ovarian Tumors. In Blaustein;s Pathology of the Female Tract. Edition Springer-Verlag. New york,1989.

Existen dos puntos de vista respecto a la embriología gonadal; hay quienes afirman que todos los tipos celulares (Granulosa, Teca, Sertoli, Leydig y Fibroblastos) de los que derivan estos tumores, se originan en el mesénquima o estroma especializado de la cresta genital y proponen llamarlos Mesenquimomas o Tumores del Estroma Gonadal.
Otros, sin embargo, reconocen la participación de los Cordones Sexuales, los que serían precursores de las Células de Sertoli y Granulosa, y utilizan la denominación de Tumores Mesenquimatosos de los Cordones Sexuales o Tumores Estromales de los Cordones Sexuales. Este último término ha sido adoptado por la OMS.
La ventaja del mismo, es que reconoce la presencia de derivados de los Cordones Sexuales, del Estroma Gonadal o de ambos. Se han descrito tumores con ambos componentes, el componente epitelial con células de la Granulosa o de Sertoli y Leydig. Otros tumores se conforman de un solo componente, ya sea epitelial o estromal. Puede haber tumores con diferenciación femenina solamente, otros con diferenciación masculina y algunos tumores con ambas líneas de diferenciación (Ginandroblastomas). Se denominan tumores inclasificados a aquellos en que no puede determinarse con precisión el tipo de arquitectura tumoral, ya sea por inmadurez de las células, o porque la arquitectura tumoral no es específica para testículo ni para ovario.

TUMORES CON DIFERENCIACIÓN FEMENINA:

1. Tumor de Células Teca-granulosa
2. Tumor de Células de la Granulosa
3. Tecomas
4. Fibromas

TUMORES DE DIFERENCIACIÓN MASCULINA:

1. Tumores de Células Sertoli y Leydig
2. Tumor de Células de Sertoli (Foliculoma lipídico)
3. Tumor de Células de Leydig
4. Tumor de Células Hiliares

TUMORES CON DIFERENCIACIÓN MASCULINA Y FEMENINA: GINANDROBLASTOMA.-Son tumores que tienen las dos líneas de diferenciación, tanto masculina como femenina. Son muy raros; para hacer el diagnóstico, es necesario que el componente menor comprenda por lo menos 10% del tumor, ejemplo: Tumores de Granulosa y Sertoli.
Los tumores con diferenciación masculina fueron llamados Arrenoblastomas por considerarlos funcionantes, pero como luego se vió que algunos no producían hormonas, se los denominó Androblastomas.
Algunos tumores de la línea femenina como los Tecomas, pueden producir hormonas masculinas y virilizar. La misma excepción, puede ocurrir en los de la línea masculina como puede suceder con el Foliculoma Lípidico, que es un tumor de los Túbulos seminíferos con Células de Sertoli, que hacen una conversión y se transforman en feminizantes; algunos
los clasifican como una variante de Células de la Granulosa.

EL TUMOR DE CELULAS DE SERTOLI- LEIDIG.- Puede o no, tener manifestaciones endocrinas; hay casos de virilización con amenorrea, pérdida de los caracteres sexuales secundarios, atrofia de mamas, hirsutismo, hipertrofia de clítoris, etc. En otros casos, se presenta con síndrome estrogénico, incluyendo precocidad isosexual y sangrado uterino en cualquier edad. Y otros casos, no tienen manifestaciones endocrinas. Estos tumores representan menos del 0.5% de todos los tumores del Ovario. Se ven en todos los grupos de edad, pero son más frecuentes en jóvenes.

TUMOR DE CELULAS DE LA GRANULOSA.- Es el tumor más común de los derivados de los Cordones Sexuales primitivos. Es difícil precisar su incidencia, ya que muchas veces constituye un tumor mixto al asociarse al Tecoma.
Se describen dos subtipos: uno Adulto y otro Juvenil. El Tumor de Células de la Granulosa de tipo Adulto es el más común, representa el 95% de todos los Tumores de Células de la Granulosa. Se presentan en cualquier edad, pero son más frecuentes entre los 30 y 70 años, con una edad media de 50 años. Son raros antes de la pubertad. Un porcentaje no establecido de ellos, son productores de estrógenos. En las niñas, este comportamiento puede producir una pubertad precoz; en la edad fértil y en la post menopausia, una hiperplasia endometrial y metrorragia, aunque a veces suele producir amenorrea. Muy rara vez los Tumores de Células de la Granulosa producen andrógenos, estas pacientes se presentan con grados variables de virilización. Los signos morfológicos de hisperestrogenismo se manifiestan en el Endometrio como Hiperplasia, desde Simple hasta Atípica, y Adenocarcinoma. También se han informado casos de Tumor de Células de la Granulosa con endometrio atrófico y algunos con endometrio de tipo secretor. Macroscópicamente, estos tumores varían en tamaño, desde nódulos de pocos milímetros que constituyen un hallazgo, hasta tumores de varios kilos. Son bilaterales en el 5% de los casos y unilaterales en el 95%. Pueden ser sólidos o quísticos. Histológicamente se reconoce una amplia variedad de modelos.

Cualquiera sea la estructura histológica, el Tumor de Células de la Granulosa tiene potencial maligno, con capacidad de extenderse más allá del Ovario o recurrir después de una extirpación aparentemente completa. La recurrencia puede ser muy tardía, por lo general, muchos años después de la operación. Las metástasis a distancia son raras.
Los tumores en Estadio I tienen mejor pronóstico. La rotura del tumor se considera un factor adverso en el pronóstico, aún en los tumores en Estadío I. El tamaño, también se lo relaciona con el pronóstico; se ha comunicado una mayor sobrevida para los tumores más pequeños, pero aquí se considera también el estadio. El modelo histológico del tumor, el grado de atipia nuclear y la actividad mitótica, también se han correlacionado con el pronóstico. Se ha informado un mejor pronóstico en los tumores con mitosis por 10 campos de gran aumento.

TECOMA.- Son tumores de una frecuencia similar, aunque un poco menor que los Tumores de Células de la Granulosa. Las pacientes son de más edad que las del Tumor de la Granulosa, es raro antes de los 30 años, generalmente se presentan en post menopáusicas. Un alto porcentaje de ellos, son productores de estrógenos. En una serie se ha comunicado sangramiento uterino en el 60% de las pacientes post menopáusicas y además Carcinoma Endometrial en el 21%. Algunos tumores pueden no ser funcionantes o aún androgénicos, presentando virilización.
Varían en tamaño, desde pequeñas lesiones microscópicas, hasta masas de 20 o más centímetros. Por lo general, son unilaterales. Son tumores sólidos, aunque pueden presentar zonas quísticas, tienen un amarillo característico, que los diferencia de los fibromas. Casi siempre son benignos, aunque se han publicado casos raros de una variante maligna.

FIBROMA.- Representa el 4% de todos los tumores ováricos, su tamaño varía, desde microscópico a grandes masas.
Se presenta a cualquier edad, más frecuentemente en la edad media. Casi siempre son benignos, pero se han encontrado de bajo grado de malignidad; otros, asociados a implantes peritoneales y algunos francamente malignos, denominados Fibrosarcomas. No son tumores productores de hormonas, pero pueden estar asociados con el Síndrome de Meigs o con el Síndrome de Nexo de Células Basales.

III. TUMORES DE CELULAS GERMINALES
Estos tumores constituyen aproximadamente el 20% de todos los tumores ováricos. La mayoría de las veces, se presentan en niñas y en jóvenes. Cuanto más joven es la paciente, más probable que el tumor sea maligno. Los más frecuentes son los Teratomas Quísticos Benignos.
Histogenéticamente, estas neoplasias se originan de las Células Germinales, ya sea directamente, como el caso del Disgerminoma y el Carcinoma Embrionario, o indirectamente, por diferenciación de estructuras embrionarias, como el caso del Teratoma, o de estructuras extraembrionarias como es el Coriocarcinoma y el Tumor del Seno Endodérmico.
Estas neoplasias pueden presentarse solas o combinadas entre ellas, constituyendo los Tumores Mixtos de Células Germinales.

TUMORES DE CELULAS GERMINALES:

A. Disgerminoma.
B. Tumor del Seno Endodérmico.
C. Carcinoma Embrionario.
D. Poliembrioma.
E. Coriocarcinoma.
F. Teratomas.
1. Inmaduro (sólido, quístico o ambos).
2. Maduro.
a.Sólido.
b.Quístico.
¡.-Teratoma quístico maduro (quiste dermoide).
¡¡.-Teratoma quístico maduro con transformación maligna.
3. Monodérmico o altamente especializado.
a. Estruma ovarii
b. Carcinoide.
c. Carcinoide estrumal.
d. Otros.
G. Formas Mixtas (de A a F en cualquier combinación).

TUMORES COMPUESTOS DE CELULAS GERMINALES Y DERIVADOS DE LOS CORDONES SEXUALES ESTROMALES

A. Gonadoblasma
B. Tumor Mixto de Células Germinales de Cordones Sexuales Estromales
(*) A. Talerman, M.D. Germ Cels Tumors of the Ovary. In Blaustein’s Pathology of the Female Genital Tract. Third Edition Springer-Verlag. New York, 1989.

A.- DISGERMINOMA.-

Es un tumor maligno que constituye del 1 al 5% de todos los tumores ováricos malignos. Se presenta generalmente en mujeres jóvenes menores de 30 años, es raro después de la menopausia. Se constituye en uno de los tumores ováricos malignos más comunes de la niñez, adolescencia y vida adulta joven. El promedio de edad es de 22 años.
Es el tumor maligno más frecuente, originado en mujeres con disgenesia gonadal. Tiene el mismo origen, morfología y comportamiento clínico que el Seminoma Testicular Clásico. Otros términos que se han empleado para denominarlo son: Germinoma, Carcinoma Embrionario con Estroma Linfoide.
En cuanto a su histogénesis, se acepta la teoría de que este tumor tiene su origen en las Células Germinales Primordiales que migran al Ovario durante la embriogénesis temprana, desde su sitio de orígen en la pared del Saco Vitelino. Son células inertes, sexual y hormonalmente. Esta teoría está sustentada por la existencia de neoplasias similares en el testículo y en toda la vía de migración de las células germinales primordiales, hasta llegar a la gónada primitiva, es decir mediastino, retroperitoneo, pared abdominal posterior y regiones parapineal y sacrococígea.
El Disgerminoma es un tumor generalmente grande, aunque pueden verse algunos de pocos centímetros. Son unilaterales en el 90% de los casos y se presentan con mayor frecuencia en el ovario derecho. Se ha reportado mayor porcentaje de bilateralidad cuando están asociados con Gonadoblastomas. Digerminomas puros, son masas nodulares, sólidas y firmes, cuando el tamaño es pequeño, y blandos, en los de gran tamaño; la superficie es lisa, blanca o blanca grisácea y pueden verse focos de necrosis o hemorragia. Es un tumor encapsulado, sólido, aunque raras veces pueden verse pequeñas áreas quísticas. La presencia de estos quistes, debe llamar la atención en cuanto a la posibilidad de que existan otros elementos neoplásicos de células germinales asociados al Disgerminoma. Determinar esto es muy importante, dadas las implicaciones pronósticas que derivan de estas asociaciones como ser: Teratoma, Tumor del Seno Endodérmico, Carcinoma Embrionario y Coriocarcinoma. La asociación con Gonadoblastoma es frecuente.
En la gran mayoría de los casos, este tumor no está asociado con manifestaciones endocrinas, pero se han descrito casos ocasionales, en que se encontró Gonadotrofina Coriónica Urinaria elevada, test positivo de gestación o signos de pubertad precoz. Es un tumor maligno que puede dar metástasis por vía linfática o diseminarse localmente. Es
de crecimiento rápido. Cuando se rompe la cápsula en forma espontánea o durante la cirugía, se presentan implantes tumorales al peritoneo con serias consecuencias pronósticas. Se puede presentar extensión directa del tumor a las estructuras vecinas cuando hay infiltración de la cápsula. Comparado con otros tumores malignos, el Disgerminoma es de comportamiento menos agresivo, además es altamente radiosensible.
En el Disgerminoma puro, el pronóstico es favorable, con una sobrevida a 5 años de 75 a 90% y si el tumor es unilateral y encapsulado, asciende a más de 90%. La recurrencia se presenta en los primeros 2 años después del diagnóstico. Las recurrencias se tratan con Radioterapia y se obtiene buen resultado. Un pronóstico desfavorable, está dado por la presencia de metástasis en el momento del diagnóstico, adherencias y diseminación a órganos vecinos, bilateralidad y gran tamaño del tumor. Algunos investigadores consideran que las pacientes menores de 20 años y mayores de 40 tienen peor pronóstico. Un factor adverso al pronóstico, es la presencia de otros elementos neoplásicos de células germinales.

La mayoría de las pacientes con disgerminoma necesitarán un tratamiento con una combinación de quimioterapia de al menos tres ciclos. La combinación que se usa con más frecuencia se llama PEB (o BEP), e incluye los medicamentos de quimioterapia cisplatino (Platinol), etopósido, y bleomicina. Los disgerminomas por lo general son muy sensibles a la quimioterapia, y algunas veces pueden ser tratados con la combinación menos tóxica de carboplatino y etopósido. Se pueden usar otras combinaciones de medicamentos para tratar el cáncer que ha recurrido (regresado) o que no responde al tratamiento. Los cánceres de las células germinales pueden ocasionar niveles sanguíneos elevados de los marcadores tumorales de la gonadotropina coriónica humana (HCG), de la alfafetoproteína (AFP) y/o de LDH. Si estos niveles sanguíneos están elevados antes de que comience el tratamiento, se verifican durante la quimioterapia (usualmente antes de cada ciclo). Si la quimioterapia está surtiendo efecto, los niveles bajarán a lo normal. Si, por el contrario, los niveles siguen elevados, esto puede ser un signo de que es necesario un tratamiento diferente.

Si el disgerminoma está limitado a un solo ovario, la paciente podrá tratarse mediante la extirpación de ese ovario y de la trompa de Falopio del mismo lado, sin necesidad de someterse a quimioterapia después de la cirugía. Este enfoque requiere de un seguimiento cuidadoso de manera que si el cáncer regresara, éste pueda descubrirse y tratarse a tiempo. La mayoría de las pacientes en esta etapa son curadas con cirugía y nunca necesitan quimioterapia.

B.-TUMOR DEL SENO ENDODERMICO. –

Es un tumor frecuente, no se conoce exactamente su incidencia, ya que sólo recientemente ha sido establecido como una entidad. Ha recibido diferentes denominaciones como: Tumor del Saco Vitelino, Mesonefroma, Mesoblastoma, Tumor de Teilum y Tumor del Saco de Yolk. Este tumor es capaz de producir Alfa-feto-proteína, ello puede ser de utilidad para el diagnóstico de elementos del Seno Endodérmico en un tumor primario, en las metástasis y en las recurrencias. Este tumor se presenta en niñas y mujeres jóvenes, la edad promedio es 19 años.
Se lo considera, al igual que al Disgerminoma, entre los tumores ováricos malignos más comunes en la niñez, adolescencia y en las mujeres adultas jóvenes.

Histogénesis.- Fue Teilum quien describió este tumor como una entidad específica entre los tumores de células germinales. Es un tumor maligno. Originalmente fue descrito por Schiller como un Mesonefroma. Actualmente, se considera que se origina del Carcinoma Embrionario multipotencial e indeferenciado por diferenciación selectiva hacia estructuras vitelinas, del mismo modo como el Coriocarcinoma no gestacional, se diferencia hacia estructuras trofoblásticas. Frecuentemente, se lo encuentra asociado a otros elementos neoplásicos de células germinales; puro o en combinación, se lo ha encontrado en localizaciones extragonadales como el Mediastino, Región sacrocoxigea, Glándula Pineal y Vagina.
Estos tumores son generalmente grandes, con un diámetro promedio de 15 cm. La superficie externa es lisa, brillante y encapsulada. La superficie de corte es variada, predominantemente sólida, con múltiples quistes pequeños, frecuentemente contiene áreas de necrosis y hemorragia. En algunos casos, se ha identificado un componente de
Teratoma Quístico Inmaduro. Generalmente son unilaterales. Microscópicamente se describen 10 modelos histológicos muy distintos unos de otros. Su comportamiento es el de una neoplasia altamente maligna; metastiza temprano en su evolución e invade estructuras y órganos vecinos. Las metástasis van primero por vía hemática. La recurrencia pélvica es muy frecuente. El desarrollo de la quimioterapia con múltiples drogas, ha alterado radicalmente en forma favorable el pronóstico de las pacientes con Tumor del Seno Endodérmico.

C. CARCINOMA EMBRIONARIO.-

Son tumores histológicamente e inmunocitoquímicamente idénticos a los Carcinomas Embrionarios Comunes del Testículo. Dixon y Moore los definen como la forma menos diferenciada de un tumor de células germinales capaz de diferenciarse. Pueden hacerlo, ya sea a estructuras somáticas como es el Teratoma, o hacia estructuras extraembrionarias, formando estructuras vitelinas como es el Tumor del Seno Endodérmico, o a estructuras trofoblásticas como el Coriocarcinoma.
Este tumor se presenta por lo general, combinado con otros elementos neoplásicos de células germinales formando así, parte de un Tumor Mixto de Células Germinales. La edad promedio de presentación es 15 años. Ocurre en niñas y mujeres jóvenes.
Frecuentemente, se encuentra elevación de los niveles séricos de Alfafetoproteína, mientras que invariablemente, los niveles de Gonadotrofina Coriónica son altos, hasta un nivel en que las pruebas de embarazo son positivas.
Macroscópicamente, se presenta como una masa grande con promedio de 17 cm. Es predominantemente sólido, con áreas de hemorragia y necrosis, pueden encontrarse pequeños quistes. Son unilaterales.
El Carcinoma Embrionario se comporta como un tumor altamente maligno, es localmente agresivo, se disemina extensivamente en la cavidad abdominal y mestastatiza temprano, primero por vía linfática y mas tarde, por vía hematógena. Al igual que otros tumores de células germinales, el pronóstico ha mejorado favorablemente con la introducción de la quimioterapia combinada.

D.- POLIEMBRIOMA.-

Es un tumor de células germinales muy raro; se le ha llamado Embrioma Poliembriónico y Teratoma Maligno con Cuerpos Embrionoides. Se presenta como un tumor compuesto por numerosos cuerpos embrioides y por lo general, está asociado con otros tumores de células germinales, como el Teratoma Maduro o Inmaduro. Es predominantemente unilateral y altamente maligno, pero responde a la quimioterapia combinada.

E.- CORIOCARCINOMA.-

El Coriocarcinoma Ovárico Primario Puro, originado de Células germinales, es extremadamente raro. Es más frecuente encontrarlo formando parte de un Tumor Mixto de Células Germinales. La mayoría de los coriocarcinomas ováricos primarios pueden desarrollarse de un embarazo ovárico o “de novo” como una forma de tumor primario
no gestacional de células germinales. Las pacientes con Coriocarcinoma son generalmente jóvenes y muchas se presentan con evidencia de elevación de gonadotrofina coriónica. Estos tumores, generalmente son unilaterales, de gran tamaño, sólidos, extensamente hemorrágicos y con focos de necrosis. Microscópicamente se componen de dos tipos celulares: citotrofoblasto y sinciciotrofoblasto. El pronóstico del Coriocarcinoma Puro originado en las células germinales es malo. Es más favorable en aquellos tumores en que el Coriocarcinoma forma una parte pequeña de un Tumor Mixto.

F. TERATOMAS.-

Son tumores que se componen generalmente, de elementos de las tres líneas embrionarias: ectodermo, endodermo y mesodermo. Pueden ser quísticos o sólidos y pueden estar constituídos por tejidos inmaduros o embrionarios, o por tejidos maduros de tipo adulto. Su potencial maligno depende de la inmadurez del tejido.

Clasificación.- La histogénesis de los Teratomas ha sido sujeto de muchas controversias durante años, ahora tienen poca aceptación las dos primeras teorías, las cuales sostenían que los teratomas se originaban de blastómeros separados o de células somáticas aisladas como una anomalía del desarrollo embrionario. Actualmente, se acepta la
teoría partenogenética de un origen en las células germinales primordiales; esta teoría está sustentada por la distribución anatómica de los tumores, los cuales se presentan a lo largo de la línea de migración de las Células Germinales Primordiales, desde el Saco Vitelino hacia las Gónadas Primitivas, y por el hecho que estos tumores son más comunes durante los años reproductivos. También se han realizado estudios con técnicas citogenéticas y electroforéticas, que han demostrado que estos tumores se originan por partenogénosis de una sola célula germinal haploide, después de la primera división meiótica. Se ha demostrado que las células de los Teratomas Ováricos tienen cromatina sexual femenina positiva, mientras que las células de los Teratomas Testiculares son generalmente negativas, pero pueden ser positivas o mixtas. El cariotipo de los Teratomas Ováricos Benignos que se estudiaron fue de 46 XX.

TERATOMA MADURO.- Puede ser sólido o quístico. Crece lentamente. Los teratomas quísticos son los más comunes, constituyen alrededor del 95% de los teratomas; varían de tamaño, desde pocos centímetros a grandes tumores de varios kilos de peso. Han recibido varios nombres, como Quiste Dermoide, Teratoma Quístico Adulto, Dermoide y Teratoma Quístico Benigno. Están compuestos de elementos bien diferenciados, derivados de las tres láminas germinales, predominando los elementos ectodérmicos. En su forma pura este tumor es siempre benigno, pero ocasionalmente, puede sufrir cambios malignos de uno de sus elementos; ocurre aproximadamente en 1 a 2% de los caos. Este tumor puede formar parte de un Tumor Mixto de Células Germinales. A los teratomas sólidos se los llama también Teratoma Sólido Adulto y Teratoma Sólido Benigno; es un tumor germinal; para hacer el diagnóstico de este tipo de teratoma, se deben emplear criterios muy rígidos y hacer cortes histológicos de todo el tumor de este grupo.
Se relata caso de Adenocarcinoma que nació de un teratoma maduro.

TETRATOMA INMADURO.- Este tumor ocupa el tercer lugar en frecuencia entre los tumores malignos de células germinales. Se componen de tejidos derivados de las tres láminas germinales, son total o parcialmente indiferenciados y deben diferenciarse de los teratomas benignos con cambios malignos focales.
Estos últimos se presentan en mujeres más viejas, por lo general, luego de un largo periodo asintomático, mientras que la Teratoma Inmaduro, por lo general, se presenta en niñas, o mujeres jóvenes y asociados con una historia clínica corta.
Son tumores sólidos o parcialmente quísticos, de consistencia firme; al corte puede reconocerse tejido óseo o cartilaginoso. El Teratoma Inmaduro es de pronóstico generalmente malo, tiene una evolución rápida, y la probabilidad de metástasis está relacionada directamente al grado del tumor primario; este grado varía, desde muy bien diferenciado o “grado 0”, hasta aquellos con grandes cantidades de tejido embrionario
inmaduro y gran actividad mitótica que se designa como “grado 3”. El grado de las metástasis también tiene relación con el curso posterior. El Teratoma Inmaduro puede presentarse combinando con otras neoplasias de células germinales, como el Tumor del Seno Endodérmico, Disgerminoma, Carcinoma Embrionario, Coriocarcinoma y Poliembrioma.

ESTRUMA OVARICO.- Se llama así a un teratoma en el que domina el crecimiento de tejido tiroideo; puede presentarse incluso, en ausencia de todos los otros componentes de un Teratoma; representa un Teratoma Monodérmico. Es capaz de ser funcionante y dar origen a un hipertiroidismo; puede también presentar otras alteraciones patológicas de una
glándula tiroides, como la hiperplasia nodular o difusa, inflamación o tumores malignos. Se presenta entre el 1 al 3% de los teratomas benignos del ovario.

TUMOR CARCINOIDE.- Son tumores raros que pueden corresponder al desarrollo de un componente dentro de un Teratoma, a una metástasis ovárica de un Carcinoide de otro sitio primario o a un Carcinoide puro primario del Ovario. Algunos carcinoides pueden originarse en tumores mucinosos. El pronóstico es bueno, cuando se trata de un tumor primario, ya sea puro, o como un componente de un teratoma quístico, mientras que el carcinoide metastásico es de pésimo pronóstico.

Clasificación:

1.Primario
a. Carcinoide Insular
b. Carcinoma Trabecular
c. Carcinoide Mucinoso
2..Metastásico

Se llama Carcinoide Estrumal a un tumor ovárico, caracterizado por la combinación de un Tumor Carcinoide y de Estruma ovárico. Existen otros tipos de teratomas, que son monodérmicos, como los quistes epidermoides, el tumor de glándulas sebáceas,el Tumor Neuroectodérmico Maligno del Ovario, el Tumor Melanótico y en algunos casos tumores mucinosos cuyo epitelio de derivación intestinal se origina del Endodermo.

IV. TUMOR DE CELULAS GERMINALES Y DE DERIVADOS ESTROMALES DE LOS
CORDONES SEXUALES

Gonadoblastoma.- Denominado también Gonadoma Disgenético, Gonocitoma y Tumor de Gónadas Disgenéticas.
Este tumor está compuesto de células germinales y derivados estromales de los cordones sexuales. Estas últimas células se asemejan morfológicamente a las Células de la Granulosa, Células de Sertoli y ocasionalmente a las Células Luteinizadas o de Leydig. Estos tumores se presentan casi exclusivamente en gónadas anormales con fenotipo
femenino. Algunos casos, se acompañan de virilización, lo cual sugiere que el tumor es productor de andrógenos.
Generalmente no es posible determinar la naturaleza de la gónada portadora del tumor. Algunas veces se la ha identificado como una banda, otras como un testículo criptorquídico, pero nunca como un ovario normal. Aproximadamente el 36% son bilaterales. La clasificación de neoplasia gonadal deberá ser basada en las características morfológicas y en la histogénesis, y no así, en consideraciones clínicas, genéticas o endocrinas. El Gonadoblastoma es un tumor benigno, excepto cuando está dominado por el crecimiento de un Disgerminoma o de algún otro tipo de células germinales malignas.
Tumores Mixtos, Estromales de los Cordones Sexuales y de Células Germinales.- Son tumores muy raros compuestos de células estromales, de los cordones sexuales y células germinales; son diferentes histológicamente del Gonadoblastoma. Se les ha dado el nombre de Epitelioma Pflügeriano, Tumor Mixto de Células Germinales Gonocitoma II.

V.- TUMORES OVÁRICOS NO ESPECÍFICOS

Están constituidos por un grupo de tumores que no son específicos del Ovario. Incluyen los siguientes tipos:

A) TUMORES MESENQUIMALES NO ESPECÍFICOS DEL OVARIO

a.-Originados del tejido fibroso.
1.- Fibroma
2.- Fibrosarcoma
b.-Mixoma
c.-Originados del tejido muscular
1.- Leiomioma
2.- Leiomiosarcoma
3.- Rabdomioma
4.- Rabdomiosarcoma
d.-Tumores de origen vascular
1.- Hemangioma
2.- Hemangiosarcoma
3. -Linfangioma
4. -Linfangiosarcom
5.- Hemangiopericitoma
e.-Originados del tejido cartilaginoso
1.- Condroma
2.- Condrosarcoma

f.-Originados del tejido óseo
1.- Osteoma
2.- Osteosarcoma
3.- Tumor de Células Gigantes
g.-Tumores de origen neural
1.- Neurofibroma
2.- Neuriloma
3.- Neurofibrosarcoma
4.- Ganglioneuroma
5.- Feocromocitoma
h.-Tumores del tejido adiposo
i.- Tumores de origen mesotelial
1.- Tumor adenomatoide
2.- Mesotelioma peritoneal
j.-Sarcomas Indiferenciados

B.-TUMORES DE PROBABLE ORIGEN WOLFFIANO

Las neoplasias mesenquimales no específicas del ovario deben diferenciarse de los teratomas con grán cantidad de elementos mesodérmicos y de los tumores mesodérmicos müllerianos mixtos, que se componen de diferentes elementos de tejido conectivo maligno.
Los Linfomas Malignos Primarios deben ser diferenciados de los Linfomas Malignos Diseminados, que son más comunes, y de la Leucemia. Estos dos tipos de neoplasia, las del tejido conectivo no específico del ovario y los linfomas malignos del ovario, pues tienen diferente naturaleza, comportamiento e histogénesis.

VI.-TUMORES OVÁRICOS SECUNDARIOS

Los tumores primarios que más frecuentemente producen metástasis ováricas, son los localizados en el tracto intestinal,la mama y los órganos pélvicos. El compromiso es bilateral en el 75% de los casos. El cáncer metastásico comprende el 10% o más, de todos los cánceres ováricos, pero es menor el porcentaje de estos tumores que se presentan como clínicamente primarios y ocasionan problemas de diagnóstico.

Tumor de KRUKENBERG.- Se llama así, a un tumor ovárico de origen metástasico. Cuando Krukenberg lo describió, pensó que se trataba de un Sarcoma. Macroscópicamente, los ovarios mantienen su forma, son moderadamente aumentados de tamaño, la superficie externa es multinodular, de forma redondeada o reniforme, de color blanco y consistencia firme. La superficie de corte, por lo general, es blanca o amarilla, pero pueden verse áreas hemorrágicas y necróticas; la consistencia es firme, pero son comunes las áreas gelatinosas en panal con pequeños quistes mucinosos.
Pueden verse casos atípicos con grandes quistes llenos de material mucinoso. Es bilateral en el 80% de los casos.
Macroscópicamente, la presentación clásica es una infiltración difusa en Células en Anillo de Sello, conteniendo abundante mucina; existe una marcada proliferación del estroma, que puede oscurecer el diagnóstico; se observan focos de edema y degeneración mixoide, a veces el aspecto del estroma es verticilado. Pueden presentarse variaciones de la apariencia clásica, que incluyen: glándulas pequeñas, arquitectura tubular prominente, pequeños y grandes quistes limitados por epitelio mucinoso levemente atípico. El tumor primario que dá origen al Tumor de Krukenberg se localiza generalmente en el estómago; después de los Carcinomas en Anillo de Sello, la mama, colon y apéndice son los más comunes, y menos comunes son los de vesícula, vía biliar y vejiga. Se debe tener en cuenta que muchas metástasis ováricas del tubo digestivo no son tumores de Krukenberg.

CLASIFICACION DEL CANCER DEL OVARIO

Categorías T de cáncer de ovario

Tx: no es posible proveer una descripción de la extensión del tumor debido a que se cuenta con información incompleta.

T1: el cáncer está confinado en uno o ambos ovarios.

T1a: el cáncer está solamente en el interior de un ovario, no está fuera del ovario, ni penetra el tejido que cubre el ovario (cápsula) y no está presente en el líquido que se extrajo de la pelvis.
T1b: el cáncer está dentro de ambos ovarios, pero no ha penetrado fuera de ellos, y no está presente en el líquido que se extrajo de la pelvis (igual que T1a excepto que el cáncer está en ambos ovarios).
T1c: el cáncer está en uno o ambos ovarios y está fuera de un ovario, creció a través de la cápsula de un ovario o está presente en el líquido que se extrajo de la pelvis.

T2: el cáncer está en uno o ambos ovarios y se está extendiendo a los tejidos pélvicos.

T2a: el cáncer se ha propagado al útero y/o a las trompas de Falopio, pero no está presente en el líquido que se extrajo de la pelvis.
T2b: el cáncer se ha propagado a tejidos pélvicos, además del útero y las trompas de Falopio, pero no está presente en el líquido que se extrajo de la pelvis.
T2c: el cáncer se ha propagado al útero y/o a las trompas de Falopio y/o a otros tejidos pélvicos (como en T2a o T2b) y está presente en el líquido que se extrajo de la pelvis.

T3: el cáncer está en uno o ambos ovarios y se ha propagado al revestimiento abdominal fuera de la pelvis. El revestimiento se llama peritoneo.

T3a: las metástasis del cáncer son tan pequeñas que no se pueden ver a menos que sea mediante un microscopio.
T3b: las metástasis del cáncer pueden verse, pero ningún tumor mide más de 2 centímetros (0.8 pulgadas).
T3c: las metástasis del cáncer miden más de 2 centímetros (0.8 pulgadas).

Categorías N

Las categorías N indican si el cáncer se ha propagado a los ganglios (nódulos) linfáticos regionales (cercanos).

Nx: no es posible proveer una descripción de cómo se han afectado los ganglios linfáticos debido a que se cuenta con información incompleta.

N0: los ganglios linfáticos no están afectados.

N1: hay células cancerosas en los ganglios linfáticos cercanos al tumor.

Categorías M

Las categorías M indican si el cáncer se ha propagado o no a órganos distantes, como por ejemplo el hígado, los pulmones o los ganglios linfáticos no regionales.

M0: no hay propagación a distancia.

M1: el cáncer se ha propagado al interior del hígado, a los pulmones, o a otros órganos.

Agrupación por etapas

Una vez que se han determinado las categorías T, N y M de una paciente, esta información se combina con un proceso denominado agrupación de etapas para determinar la etapa, expresada en números romanos, desde la etapa I (la etapa menos avanzada) hasta la etapa IV (la etapa más avanzada). En la siguiente tabla se ilustra cómo se agrupan las categorías TNM en etapas. Estas etapas son las mismas que las etapas del sistema FIGO. Este agrupamiento por etapas también aplica a carcinoma de trompa de Falopio.


Etapa	T		N		M
I		T1		N0		M0
IA		T1a		N0		M0
IB		T1b		N0		M0
IC		T1c		N0		M0
II		T2		N0		M0
IIA		T2a		N0		M0
IIB		T2b		N0		M0
IIC		T2c		N0		M0
III		T3		N0		M0
IIIA		T3a		N0		M0
IIIB		T3b		N0		M0
IIIC		T3c		N0		M0
		Cualquier T		N1		M0
IV		Cualquier T		Cualquier N		M1

Significado de las etapas del cáncer de ovario

Etapa I

El cáncer está limitado dentro del ovario (u ovarios). No se ha propagado fuera del ovario.

Etapa IA (T1a, N0, M0): se ha presentado cáncer en un solo ovario y el tumor está restringido al interior del ovario. La superficie externa del ovario no tiene cáncer. En los exámenes de laboratorio de las muestras de lavado del abdomen y la pelvis no se encontró ninguna célula cancerosa.

Etapa IB (T1b, N0, M0): el cáncer está presente en ambos ovarios, pero no en las superficies externas. En los exámenes de laboratorio de las muestras de lavado del abdomen y la pelvis no se encontró ninguna célula cancerosa.

Etapa IC (T1c, N0, M0): el cáncer está presente en uno o ambos ovarios, y tiene una o más de las siguientes características:

El cáncer se encuentra en la superficie externa de al menos uno de los ovarios.
En el caso de los tumores quísticos (llenos de líquido), la cápsula (la pared externa del tumor) se rompió (se reventó).
En el examen de laboratorio se encontraron células cancerosas en el líquido o en las muestras de lavado del abdomen.

Etapa II

El cáncer se encuentra en uno o ambos ovarios y se ha propagado a otros órganos en la pelvis (como el útero, las trompas de Falopio, la vejiga, el colon sigmoide o el recto). No se ha propagado a los ganglios linfáticos, al revestimiento del abdomen (llamado peritoneo), ni a lugares distantes.

Etapa IIA (T2a, N0, M0): el cáncer se ha propagado, o ha invadido (ha crecido), al útero, o a las trompas de Falopio o a ambos órganos. En el examen de laboratorio de las muestras de lavado del abdomen no se encontraron ningunas células cancerosas.

Etapa IIB (T2b, N0, M0): el cáncer se ha propagado a otros órganos cercanos en la pelvis, como la vejiga, el colon sigmoide o el recto. En el examen de laboratorio del líquido del abdomen no se encontraron células cancerosas.

Etapa IIC (T2c, N0, M0): el cáncer se ha propagado a los órganos pélvicos como en las etapas IIA o IIB, y se encontraron células cancerosas cuando el líquido de los lavados del abdomen se examinó con un microscopio.

Etapa III

El cáncer se encuentra en uno o ambos ovarios, y se observa una o ambas de las siguientes características: (1) el cáncer se ha propagado más allá de la pelvis, al revestimiento del abdomen, (2) el cáncer se ha propagado a los ganglios linfáticos.

Etapa IIIA (T3a, N0, M0): durante la cirugía de clasificación por etapa, el cirujano puede que vea que el cáncer se encuentra en el ovario o los ovarios, pero no puede ver cáncer a simple vista en el abdomen y el cáncer no se ha propagado a los ganglios linfáticos. Sin embargo, cuando las muestras de las biopsias se examinan microscópicamente, se encuentran diminutos depósitos de cáncer en el revestimiento de la parte superior del abdomen.

Etapa IIIB (T3b, N0, M0): el cáncer está presente en uno o ambos ovarios y hay depósitos de cáncer en el abdomen, los cuales son lo suficientemente grandes como para que el cirujano los pueda ver, pero no miden más de 2 cm de ancho (aproximadamente ¾ de pulgada). El cáncer no se ha propagado a los ganglios linfáticos.

Etapa IIIC: el cáncer se encuentra en uno o ambos ovarios, y se observa una o ambas de las siguientes características:

El cáncer se ha propagado a los ganglios linfáticos (cualquier T, N1, M0).
En el abdomen hay depósitos de cáncer que miden más de 2 cm (aproximadamente 3/4 de pulgada) de ancho (T3c, N0, M0).

Etapa IV (cualquier T, cualquier N, M1)

Esta etapa es la más avanzada del cáncer de ovario. En esta etapa, el cáncer se ha propagado al interior del hígado, los pulmones u otros órganos que están fuera de la cavidad peritoneal. (La cavidad peritoneal o cavidad abdominal es el área encerrada por el peritoneo, una membrana que recubre el abdomen interior y cubre la mayoría de sus órganos). La detección de células cancerosas ováricas en el líquido alrededor de los pulmones (líquido pleural) constituye también una prueba de que la enfermedad se encuentra en etapa IV.

Cáncer recurrente del ovario: esto significa que la enfermedad desapareció mediante tratamiento, pero luego regresó (recurrió).