Cancer de Mama
Dr. Alejandro M. Salvó para GinecoSalud
Se denomina cáncer de mama a una enfermedad en la cual se desarrollan células malignas o cancerosas en alguno de los tejidos de la mama.
El cáncer de mama es silencioso, no produce síntomas. Su prevención radica únicamente en el diagnóstico precoz. Es el cáncer más frecuente en la mujer occidental. Es la primera causa de muerte por cáncer en la mujer adulta. Una de cada 9 mujeres que nacen, podría desarrollar cáncer de mama.
Aproximadamente 100 de cada 100.000 mujeres desarrollan cáncer de mama cada año y 30 de cada 100.000 mueren por esta causa. Detectados y tratados en estadios iníciales, la mayoría de los cánceres de mama son curables.
La mama pesa habitualmente entre 50 y 500 gramos y se encuentra apoyada en su mayor parte sobre el músculo pectoral. Está formada por la piel, que contiene la areola y el pezón; tejido graso, tejido glandular, vasos sanguíneos y linfáticos. Estos últimos, transportan un líquido llamado linfa, que drena en la axila casi el 90% del tejido mamario. Esta linfa es filtrada en la axila por unos pequeños nódulos, llamados ganglios linfáticos axilares que retienen sustancias toxicas, ayudando al control de infecciones y enfermedades. También colaboran con esta función otros ganglios, situados en la región de la clavícula y en el centro del tórax. El tejido glandular mamario contiene además, lóbulos y conductos. En cada mama hay aproximadamente 20 unidades funcionales, las que se denominan lóbulos, las cuales contienen regiones más pequeñas llamadas lobulillos. Los lobulillos a su vez, contienen docenas de pequeños globulillos productores de leche. Los lóbulos, los lobulillos y los globulillos se encuentran conectados por pequeños tubos, llamados conductos que desembocan en el pezón.
El cáncer más frecuente de la mama es el que se desarrolla a partir de las células de los conductos (ductos). Este se denomina carcinoma ductal.
El cáncer que comienza en los lóbulos o los lobulillos, se llama carcinoma lobulillar . Este con frecuencia puede afectar ambas mamas.
Otra variedad de cáncer mamario, es el denominado carcinoma inflamatorio, que es un tipo de cáncer poco frecuente, en el cual la piel de la mama está enrojecida y caliente y algo aumentada de tamaño, como si la mama estuviera inflamada. .
Existen factores de riesgo relacionados con la aparición del cáncer de mama pero no son determinantes.
-
Tener mas de 50 años
-
Alteraciones genéticas relacionadas con los genes BRCA1 y BRCA2.
-
Primera menstruación antes de los 12 años.
-
No tener hijos
-
No haber amamantado.
-
Antecedentes de cáncer de mama en madre o hermanas.
-
Tratamientos radiantes previos en la región.
-
Consumo de hormonas como estrógeno y progesterona.
-
Consumo de alcohol .
-
Ser de raza blanca
.
Existen signos de sospecha a tener en cuenta que deben consultarse de inmediato
-
Un nódulo en la mama.
-
Una retracción de la piel.
-
Sangrado por el pezón.
-
Enrojecimiento de la piel de la mama.
-
Descamación o grietas en la piel de la areola o pezón.
-
Aspecto de piel de naranja en la superficie de la mama.
-
Alteraciones en la forma o hundimientos en la mama al movilizar los brazos.
Mamas de aspecto normal ,sin ninguno de los signos anteriormente descriptos, pueden ser portadoras de una lesión maligna. Por esta razón, el sólo examen palpatorio no es suficiente para descartar un cáncer. De ahí la necesidad de realizar exámenes complementarios, como la mamografía y en mamas muy densas, ayuda la ecografía. Por otro lado, muchos cánceres de mama podrían no dar imágenes de sospecha en mamografías o ecografías, siendo la palpación el único signo de sospecha.
Pero existe además, otra variedad clínica, “el cáncer oculto”, el cual no tiene forma de ser diagnosticado precozmente y lamentablemente se sospecha por el descubrimiento de una lesión a distancia o metástasis en alguna parte del cuerpo.
Las imágenes de sospecha mostradas en la mamografía o en la ecografía, sólo podrán ser interpretadas por el médico especialista en el contexto clínico de la paciente. Cuando esto ocurre, o bien cuando la palpación o inspección de la mama lo ameriten, su médico le indicará una punción citológica o biopsia.
La punción citológica se realiza generalmente con una aguja fina y el material que se obtiene suele ser líquido o células sueltas del tumor (no tejido compacto). Este será analizado en forma similar a un Papanicolaou.
La biopsia es la extracción del tejido afectado, ya sea en su totalidad o de uno o varios fragmentos del tejido afectado para que un patólogo pueda analizarlo en forma microscópica y formule un diagnostico.
Las biopsias pueden ser por punción de la mama con distintas técnicas, por ejemplo, con aguja fina, con aguja gruesa y las denominadas “ core biopsy” y Mammotome, sugeridas de acuerdo al tipo de imagen de sospecha.
Otro tipo de biopsia mencionada, es por ejemplo, la biopsia por congelación que consiste en el estudio intraoperatorio del material extraído. Un patólogo en el quirófano espera que el cirujano extraiga el tumor y por medio de una técnica especial de congelación hace el diagnóstico. Este diagnóstico podrá ser de malignidad, de benignidad o bien en casos muy confusos el material deberá ser diferido para estudio más profundo en el laboratorio de patología, debiendo esperar unos días para conocer el diagnóstico. Es importante saber que siempre el diagnóstico definitivo será el que surja del estudio en el laboratorio, pudiendo variar con el realizado en el quirófano.
En algunos casos, cuando se trata de lesiones no palpables y se debe relizar su extracción total, se procede antes de la cirugía, a la marcación de la región en forma estereotáxica (uso de una computadora y un aparato explorador en tres dimensiones, para localizar la imagen y guiar una aguja para biopsia o marcación), con carbón o con la colocación de un arpón de acero quirúrgico para su posible identificación en el quirófano. Un ejemplo de este tipo de biopsia es el que se realiza en las microcalcificaciones agrupadas (se denomina así a un agrupamiento focal de múltiples depósitos de partículas de calcio) las cuales sería imposible, dado su microscópico tamaño, poder visualizarlas a simple vista. En estos casos lo que se realiza es la denominada “ biopsia radioquirúrgica “. Ya en el quirófano, la paciente marcada es operada en busca de la mancha de carbón o del arpón. Una vez localizada, se realiza una reseccón amplia de la región alrededor de la marca. Este tejido se envía a radiología para sacarle una radiografia con técnica de mamografía. De esta forma, se confirma que la imagen mamográfica coincide con la obtenida en el momento de la cirugía y recién ahí, se finaliza la cirugía y el tejido es enviado para su estudio patológico.
Un análisis que se le realiza, sobre la biopsia de aquellos tumores mamarios malignos, es el estudio de receptores hormonales. Muchos tumores cancerosos de la mama se ven afectados en su crecimiento por la influencia hormonal de los estrógenos y de la progesterona. Esto se puede determinar en el laboratorio por el estudio de los receptores hormonales a estas hormonas. Si los tumores poseen gran cantidad de estos receptores, las pacientes se pueden beneficiar con un tratamiento posterior, con medicamentos anti hormonales como son el TAMOXIFENO y el ANASTROZOL.
Otro receptor importante a determinar en las biopsias, es el del factor de crecimiento epidérmico humano, denominado Her2/ neu. Valores altos de este marcador podrán determinar otras alternativas de tratamiento.
El pronóstico del cáncer mamario está relacionado a muchos factores:
Uno de los mas importantes es determinar en que estadio se encuentra la enfermedad.
Los estadios se clasifican en: 0,I, II, III y IV. Estos a su vez en subestadios, ejemplo IIa, IIIb, etc-
Los estadios 0 y I tendrán mejor pronóstico que los estadios IV además de diferentes opciones de tratamiento. Los diferentes estadios están en relación al tamaño del tumor y al compromiso o no, de ganglios u otros órganos.
Tambien se tendrá en cuenta para evaluar el pronostico del cáncer de mama, la edad de la paciente, el estado pre o post-menopausico, la intercurrencia de esta enfermedad y un embarazo, el tipo de cáncer y el estado general de la paciente en el momento del diagnóstico.
En la actualidad los tumores de mama se analizan desde el punto de vista de la inmunohistoquímica. Despues de este análisis biomolecular, el cáncer de mama se ha clasificado por las características del tumor en cuatro grupos expresados por la presencia o no de receptores de estrógenos y la expresión o no del oncogen Her 2 neu-
Esta clasificación molecular no sólo induce a la mejor propuesta de tratamiento sino evalúa el pronóstico de la enfermedad.
Tumores con receptores de estrógenos positivos.
LUMINAL A: receptores de estrógeno positivos, receptores de progesterona positivos o negativos, Her 2 neu negativo.
LUMINAL B: receptores de estrógeno positivos, receptores de progesterona positivos, Her 2 neu positivo.
Tumores con receptores de estrógeno negativos
HER 2 NEU: receptores de estrógenos negativos, receptores de progesterona negativos, Her 2 neu positivo.
BASAL LIKE: receptores de estrógeno negativo, receptores de progesterona negativos, c-erB-2: negativo.
Los tratamientos dependerán de todos estos factores a determinar por su médico.
En líneas generales, en los estadios iniciales donde el tumor es pequeño, la cirugía es conservadora de la mama y se investigará el estado de los ganglios de la axila. En el estadio 0 no es necesaria la etapa axilar, ya que no se trata de un cáncer invasor, con lo cual se descarta la infiltración de otros órganos.
Los ganglios axilares se investigan a través de la técnica del ganglio centinela o bien con el vaciamiento axilar del lado correspondiente a la mama afectada.
El ganglio centinela sería el primer ganglio con posibilidad de invadirse por el cáncer, de ahí su nombre.
Teniendo en cuenta esta característica, su investigación consta de la inyección en las proximidades del tumor de una sustancia colorante, de un radioisótopo radioactivo o de ambas a la vez, cuya vía de diseminación por el tejido seguirá el mismo curso que las células infiltrativas del tumor. Es así que se espera que el primer ganglio coloreado o marcado con la sustancia radioactiva, sea el mismo destino que el de una célula cancerosa. Una vez localizado éste visualmente, por un detector de radioactividad o por ambos métodos, se extrae y el patólogo en el momento de la cirugía determina si tiene o no células cancerosas. Si el ganglio no está infiltrado por cáncer, no se continúa sacando el resto de los ganglios axilares. Muchos profesionales prefieren la técnica del vaciamiento axilar como práctica de rutina en todos los cánceres invasores e iniciales de la mama.
La mastectomía, es decir la extracción de toda la mama, tiene aún hoy, indicaciones precisas como opción de tratamiento.
Posteriormente a la cirugía, la mayoría de las pacientes continúa con tratamiento de radioterapia (aplicación de rayos), quimioterapia (aplicación de drogas anticancerosas) hormonoterapia (drogas antiestrogenicas), e inclusive con anticuerpos específicos (Trastuzumab). Estas terapéuticas pueden aplicarse aisladas o en conjunto.