Amenorrea
Dr.Alejandro M. Salvó para GinecoSalud
Por definición, la amenorrea es la falta de menstruación por un período mayor a 90 días.
La amenorrea es normal y fisiológica en el embarazo, en la lactancia antes de la menarca (primera menstruación) y en la menopausia.
Hay otros dos tipos de amenorrea, la primaria y secundaria. Es primaria cuando una mujer de más de 18 años nunca ha tenido un sangrado menstrual y secundaria cuando habiendo menstruado, ha dejado de menstruar por más de 3 meses.
Las amenorreas primarias deben siempre ser investigadas minuciosamente por el ginecólogo.
Pueden deberse a trastornos anatómicos, funcionales y genéticos asociados o no, a malformaciones genitales.
Un trastorno anatómico que puede interpretarse como una amenorrea primaria, es nacer con un himen no perforado (imperforado) o con un tabique vaginal producto de una malformación congénita. Estas anomalías se denominan criptomenorreas (menstruación oculta).
El himen es una delgada membrana que se encuentra ocluyendo parcialmente la entrada de la vagina en forma de anillo. En caso de padecer un himen no perforado, la sangre menstrual que debería fluír cíclicamente desde el útero hacia el exterior, no podrá salir acumulándose en la vagina. Esto determina una entidad conocida como hematocolpos ( hemato=sangre, colpo=vagina).
Con él ,la sangre se irá acumulando mas allá de la vagina llenando el útero (hematómetra), luego las trompas (hematosalpinx) y posteriormente, si no se ha detectado antes de esta etapa, podrá derramarse sangre dentro de la pelvis abdominal determinando un cuadro de peritonitis aguda.
Continuando con las causas de amenorreas primarias, les toca el turno a aquellas que tienen lesión a nivel de la hipófisis o del sistema nervioso central. La glándula hipófisis ubicada en el cerebro, es la que comanda el ciclo menstrual, pero ésta a su vez, se encuentra estimulada por estructuras superiores como el hipotálamo y la corteza cerebral. Una lesión a éste nivel que ocurra durante la gestación o antes de la menarca, podrá determinar que la hipófisis no envíe las señales hormonales suficientes para la estimulación de la próxima estación genital que son los ovarios. Esta estimulación se hace fundamentalmente con dos hormonas llamadas, hormona folículo estimulante ( FSH) y hormona luteinizante ( LH). El déficit de éstas, determinará la mala función del ovario, con la falta de producción adecuada de sus hormonas, estrógenos y progesterona. Estas últimas son las que favorecen, entre otras cosas, el desarrollo de los órganos sexuales.
Otra causa de amenorrea primaria es la conocida como síndrome de Turner. Aquí, una falla en la unión del óvulo con el espermatozoide generó una anormalidad cromosómica, que en lugar de las conocidas fórmulas XX para la mujer y XY para el varón, determinó la fórmula X0 que en honor a su descubridor lleva el nombre de síndrome de Turner. Estas pacientes tienen ovarios rudimentarios, baja estatura, genitales poco desarrollados, el cuello es característico en forma de esfinge, alteraciones en los antebrazos y otras malformaciones que pueden asociarse como renales y estenosis aórtica .
Es conocida también otra alteración congénita denominada síndrome de Morris, donde la paciente presenta aspecto femenino, con mamas y genitales externos de apariencia normal. Esta malformación ha sido producto de una diferenciación sexual anormal por falla de una enzima, el sexo cromosómico es masculino 46 XY, pero no así su aspecto físico. El embrión masculino se vió afectado en su desarrollo por un trastorno enzimático que no le permitió reconocer las hormonas masculinas. Como el testículo produce además de testosterona (hormona masculina), estrógenos (hormona femenina), sólo reconoció los estímulos hormonales estrogénicos, induciendo así un desarrollo femenino del feto. En conclusión, el producto de esta alteración es una persona del sexo masculino con aspecto físico femenino, con vulva y vagina, pero sin útero y sin ovarios. Estos individuos desarrollan una vida normal como mujeres, formando pareja y manteniendo relaciones sexuales como tales. Sólo la consulta al médico por amenorrea o esterilidad determinaran el diagnóstico.
Otras causas de amenorreas primarias son una serie de malformaciones congénitas del tracto genital, que por su magnitud determinan la ausencia de menstruación. La entidad más conocida es el síndrome de Rokitansky, donde no se han desarrollado ni el útero ni la vagina, teniendo la paciente ovarios con función normal, sus genitales suelen ser externamente normales, pero no aptos para la penetración sexual por falta de la cavidad vaginal. Procedimientos correctores de esta anomalía, muchas veces simples, acondicionan satisfactoriamente la región para una sexualidad normal, pero sin menstruación y sin posibilidades de gestación.
Las amenorreas secundarias no fisiológicas, son aquellas en las cuales se produce el cese de la menstruación en una mujer que ya ha tenido su menarca, que no es menopáusica y no está ni embarazada ni en período de lactancia.
Hay dos grandes grupos a destacar. Teniendo en cuenta que la sangre menstrual proviene del útero, podrá una amenorrea ser de causa uterina o no. Si no lo es, el problema estará en los órganos encargados de provocar hormonalmente el funcionamiento del útero, es decir la regulación de la menstruación a través del estímulo hormonal del endometrio, que es el tejido funcional y responsable de la menstruación.
Las amenorreas de causa uterina están generalmente ligadas a traumas uterinos como raspados o tratamientos locales del cuello uterino (electrocoagulación , criocirugía, LASER, conizacion o leep). La relación del trauma con la amenorrea, estaría determinada en el caso del raspado, por la formación de adherencias (sinequias) cicatrizales que impidan el normal funcionamiento del endometrio, pudiendo causar desde dolor menstrual hasta la anulación total de la menstruación. En este último caso, se denomina síndrome de Asherman. Los tratamientos del cuello uterino puden producir estenosis del canal cervical, impidiendo la salida de sangre menstrual, en estos casos se comporta como una criptomenorrea con la consiguiente hematometra (hemato=sangre, metro=útero) y otras complicaciones.
El resto de las amenorreas no uterinas son las de origen endocrinológico causadas por alteraciones ováricas, hipofisarias, adrenales o tiroideas. Habrá que investigar cada uno de estos centros hormonales para determinar cual es el origen de la amenorrea.
Las de causa ovárica, son debidas a la pérdida de la función del ovario, podrá ocurrir por castración quirúrgica, por quimioterapia o radiaciones. Algunos tumores del ovario pueden también anular la función del mismo.
La falla temprana del ovario es la causa de la menopausia precoz y puede ocurrir a cualquier edad, generalmente después de los 25 años. Su causa no es bien conocida.
Las de causa hipofisarias, son producidas por procesos destructivos de la hipófisis como es el caso de la necrosis hipofisaria post parto, conocida como síndrome de Sheehan o la destrucción hipofisaria, producto de infecciones o traumatismos, conocida como síndrome de Simmonds.
Algunos tumores hipofisarios pueden causar amenorrea, también los adenomas productores de prolactina.
Las glándulas suprarrenales también pueden producir amenorrea cuando está alterada su función, cuando presenta tumores y en el síndrome de Cushing.
El hipotiroidismo rara vez produce amenorrea secundaria, es mas frecuente observarlo en el hipertiroidismo.
La amenorrea secundaria es un síntoma muy importante en las pacientes con anorexia nerviosa y se relaciona con una falla en la secreción de la hormona liberadora de gonadotrofinas (GnRH). Esto lleva a que los niveles de estradiol (estrógenos), sean indetectables o muy bajos.
Se necesita una cantidad de masa grasa para mantener la función normal de la secreción de hormonas sexuales. La grasa tiene una hormona llamada leptina (producida por los adipocitos) que interacciona en el cerebro regulando los mecanismos de la saciedad y la ingesta.En la anorexia nerviosa esta hormona esta muy disminuida.
Por lo general las pacientes con anorexia recuperan sus ciclos menstruales con el aumento de peso.